內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤意指局限于內(nèi)聽道未延伸至腦橋小腦角區(qū)的聽神經(jīng)瘤。得益于MRI的廣泛應(yīng)用，內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤發(fā)病率增高，約占聽神經(jīng)瘤總數(shù)8%。內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的較佳治療方式目前仍有爭議，除手術(shù)治療外，較常見的是“隨訪觀察”或放射治療。但預(yù)期單純內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤患者自然病程，早期表現(xiàn)為輕度聽力下降、隨后進行性加重，特別是在確診后一年。神經(jīng)外科認為AAO-HNS聽力分級為A~B者應(yīng)優(yōu)選顯微手術(shù)治療。事實上，對于術(shù)前聽力功能良好者，手術(shù)的目標是在保留聽力的基礎(chǔ)上完全切除腫瘤。

　　如果手術(shù)能達到保留聽力、保留面神經(jīng)、好轉(zhuǎn)前庭功能的目的，似乎是較佳選擇。但手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，畢竟大多數(shù)患者術(shù)前狀態(tài)良好，需要面臨潛在的外科手術(shù)風險。保留聽力意味著保留內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)，而采用乙狀竇后入路時為了保護上半規(guī)管和后半規(guī)管，無法完全打開內(nèi)聽道、顯露內(nèi)聽道底。因此，顯微鏡直視下無法觀察IAC較外側(cè)，術(shù)者只能利用探針或刮匙盲目刮除該部位腫瘤。Mazzoni等提出了一種可能解決方案，即從迷路后直達Fallopian孔(內(nèi)聽道底面神經(jīng)管口)從而暴露內(nèi)聽道底結(jié)構(gòu)。Pillai團隊尸頭解研究證實上述方法可打開內(nèi)聽道，顯露聽道底Fallopian孔。但是，即使廣泛磨除內(nèi)聽道后壁，只要保留迷路結(jié)構(gòu)就無法充分顯露內(nèi)聽道底的前庭部分。因為聽神經(jīng)瘤常來源于前庭上或前庭下神經(jīng)，故內(nèi)聽道前庭象限是常見腫瘤殘留部位，且與內(nèi)聽道底緊密粘連。

　　內(nèi)鏡輔助下可以直達內(nèi)聽道底，從而清晰觀察腫瘤較外側(cè)部分[10-12)減少磨除內(nèi)聽道后壁，降低損傷上半規(guī)管和后半規(guī)管的風險。而且如Abolfotoh等較新文章所述，內(nèi)鏡輔助可提高術(shù)中辨別腫瘤切除范圍的能力。確實，單獨使用顯微鏡難以評估內(nèi)聽道深部腫瘤切除范圍，而術(shù)者利用內(nèi)鏡能夠清看到內(nèi)聽道底殘留腫瘤位置，指導(dǎo)顯微手術(shù)，實現(xiàn)全部切除腫瘤。

　　臨床應(yīng)用內(nèi)鏡輔助切除腦橋小腦角腫瘤已數(shù)十年，較近文獻報道切除管內(nèi)型腫瘤順利合適，但只有一篇文獻報道內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤手術(shù)。Corrivetti等報道了3例乙狀竇后徑路軟鏡輔助顯微鏡切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。

　　3例患者較初表現(xiàn)為前庭功能障礙(旋轉(zhuǎn)性眩暈)，病程2~24個月。全部患者聽力學(xué)檢查按AAO-HNS分級為A~B級，純音測聽閾值<50dB和言語識別率≥50%。全部患者均無面神經(jīng)功能障礙(HBI級)。術(shù)前、術(shù)后1周和3個月分別評估聽力和面神經(jīng)功能。手術(shù)結(jié)束前使用4mm軟鏡(4mmx65cm，Karl Storz，GmbH,Tuttlingen，Germany)，在顯微鏡監(jiān)視下導(dǎo)入內(nèi)鏡，避免損傷內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤重要結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡頭端進入內(nèi)聽道，檢查內(nèi)聽道底有無殘留腫瘤。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，則進行顯微手術(shù)切除，之后再行內(nèi)鏡檢查，直到確認完全切除腫瘤。

　　全部病例均完全切除腫瘤，利用內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)全部病例均有內(nèi)聽道底腫瘤殘留，經(jīng)過反復(fù)檢查和顯微切除較終全切腫瘤，并經(jīng)術(shù)后MRI證實。術(shù)中持續(xù)進行耳蝸神經(jīng)監(jiān)測，均未發(fā)現(xiàn)V波振幅變化，不出所料，術(shù)后聽力均維持術(shù)前聽力水平。同樣，從解剖結(jié)構(gòu)和功能兩方面保護面神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)功能均為正常(HB I級)。

　　軟鏡的主要優(yōu)點是可以直達內(nèi)聽道清晰顯示內(nèi)聽道底結(jié)構(gòu)，還可以調(diào)整軟鏡，以便順利地穿行于顱后窩背側(cè)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)之間。軟鏡的主要缺點是需雙手操作，而硬鏡可以由助手幫助持鏡，全部病例均完全切除腫瘤，利用內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)全部病例均有內(nèi)聽道底腫瘤殘留，經(jīng)過反復(fù)檢查和顯微切除較終全切腫瘤，并經(jīng)術(shù)后MRI證實。術(shù)中持續(xù)進行耳蝸神經(jīng)監(jiān)測，均未發(fā)現(xiàn)V波振幅變化，不出所料，術(shù)后聽力均維持術(shù)前聽力水平。同樣，從解剖結(jié)構(gòu)和功能兩方面保護面神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)功能均為正常(HB I級)。

　　軟鏡的主要優(yōu)點是可以直達內(nèi)聽道清晰顯示內(nèi)聽道底結(jié)構(gòu)，還可以調(diào)整軟鏡，以便順利地穿行于顱后窩背側(cè)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)之間。

　　軟鏡的主要缺點是需雙手操作，而硬鏡可以由助手幫助持鏡，即術(shù)中常用的“徒手持鏡技術(shù)”。軟鏡需雙手操作:一手操控鏡柄。一手將軟鏡頭端放置在合適位置。當然，如果術(shù)者和助手配合熟練，術(shù)者也可單手操作。

　　為了解決這個問題，INC法國顱底神經(jīng)外科醫(yī)生Sebastien Froelich教授發(fā)明了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”，為國際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進步貢獻卓著。

圖示：筷子技術(shù)是將神經(jīng)內(nèi)鏡和吸引器持握在同側(cè)手內(nèi)，模擬筷子的抓持方法而得名

　　Baidya等在尸體解剖中一次嘗試經(jīng)乙狀竇后徑路軟鏡輔助切除中等大小腫瘤(人造聚合物腫瘤模型，直徑15~20mm。首先切除腫瘤下較獲得一條通道，然后經(jīng)此通道導(dǎo)人內(nèi)鏡以便盡早看到面聽神經(jīng)束予以保護，盡早發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)復(fù)合體，有助于順利順利地切除腫瘤。作者利用腫瘤模型模擬真實手術(shù)，結(jié)果表明內(nèi)鏡輔助切除中等大小聽神經(jīng)瘤是可行的。因此，軟鏡不應(yīng)局限于輔助切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，還可以嘗試切除大腫瘤。

　　隨著內(nèi)鏡改造升級如較近報道的帶沖洗和吸引的超薄軟鏡，有望進一步好轉(zhuǎn)操作便于術(shù)者探查內(nèi)聽道底深部結(jié)構(gòu)。

　　參考資料：Sebastien Froelich，Chordoma of theCraniocervical Junction:Endoscopic Endonasal Approach.J Neurol Surg B SkullBase.2019 Dec

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• 更新時間：2021-12-21 16:00:19

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