Ⅱ型：起源于床突的幕上部分、腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈間有蛛網(wǎng)膜者為Ⅱ型;Ⅱ型腫瘤被動(dòng)脈池周圍蛛網(wǎng)膜包裹，這阻止了與頸內(nèi)動(dòng)脈外膜之間緊密粘連。這使腫瘤更容易與頸內(nèi)動(dòng)脈壁分開，也更容易做到全切除，復(fù)發(fā)率較低。

　　III型：起源于視神經(jīng)孔區(qū)域并向視神經(jīng)管延伸，與頸內(nèi)動(dòng)脈間有珠網(wǎng)膜相隔，但和視神經(jīng)、視交叉間無蛛網(wǎng)膜相隔。由于它們?cè)谝暽窠?jīng)管區(qū)域內(nèi)的生長模式，這些腫瘤在早期就有癥狀，在它們變得很大之前就被診斷出來，這與I型和II型腫瘤不同。

　　注意：決定切除質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的主要因素似乎是腫瘤與血管外膜和海綿竇浸潤之間的密切關(guān)系。鼓勵(lì)在描述腫瘤時(shí)考慮這些細(xì)節(jié)。(C級(jí)和專家意見)。

　　05前床突腦膜瘤外科技術(shù)

　　前床突磨除技術(shù)

　　前床突磨除技術(shù)是目前治療前床突腦膜瘤的重要技術(shù)之一，具有優(yōu)勢(shì)，腦膜瘤的早期斷流術(shù)、早期視神經(jīng)減壓、減少視覺通路的操作以及ICA和視神經(jīng)的早期識(shí)別，減少了損傷這些結(jié)構(gòu)的可能性。此外，除了增加從頸內(nèi)動(dòng)脈腔中切除腫瘤的途徑外，它還可以提供進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈床狀段的途徑，用于近端控制。

　　硬膜外前床突切除術(shù)的適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)有：

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員，Dolenc入路開拓者、海綿竇手術(shù)開拓者Vinko Dolenc教授等人在1985年提出硬膜外前床突切除術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)環(huán)游離的新型硬膜切口術(shù)，Dolenc入路成為處理蝶-巖-斜區(qū)病變的高效、順利的手術(shù)入路。

圖：1983年的一篇文獻(xiàn)——Dolenc技術(shù)的提出

　　1. 在硬膜外間隙對(duì)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部和前床突進(jìn)行充分骨質(zhì)磨除，硬腦膜起到了保護(hù)硬膜內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)果的作用。

　　2. 對(duì)于有適應(yīng)癥的病變，磨除的技術(shù)和范圍很少有變異。

　　3. 該技術(shù)適用于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，術(shù)中早期即可實(shí)現(xiàn)控制腫瘤基底和視神經(jīng)減壓的目的，可切除腫瘤浸潤化的前床突，而對(duì)視神經(jīng)的早期減壓也可減少在處理腫瘤主體過程中對(duì)神經(jīng)的牽拉損傷。

　　4. 該技術(shù)也是經(jīng)硬膜外中顱底入路處理海綿竇病變的步驟之一。

　　硬膜內(nèi)前床突切除術(shù)的適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)有：

　　1. 該技術(shù)需要切除的前床突骨質(zhì)較少，但磨除骨質(zhì)時(shí)，有損傷周邊硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2. 對(duì)于有適應(yīng)癥的病變，磨除的技術(shù)和范圍有很大的選擇性。

　　3. 該技術(shù)適用于眼動(dòng)脈和床突旁動(dòng)脈瘤的夾閉，磨除范圍可根據(jù)實(shí)際需要而定。由于直視硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，故可避免導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的操作。前床突部分切除術(shù)在處理近端后交通動(dòng)脈瘤時(shí)也是需的。

　　腫瘤質(zhì)地一致性是影響腫瘤全切的一個(gè)眾所周知的決定因素

　　由于腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、其分支和視神經(jīng)的密切關(guān)系，這一因素對(duì)可切除性有很大影響。主要是纖維化和/或鈣化的腫瘤因此構(gòu)成了的外科挑戰(zhàn)，并且很容易成為次全切除的決定因素。

　　海綿竇侵襲性腫瘤可以全切嗎?

　　腦膜瘤的理想治療方法是順利全切。然而,在顱底并不總是可行的，是對(duì)侵入海綿竇的腫瘤。在1/3的前床突腦膜瘤中，海綿竇的侵襲是限制切除范圍的主要因素之一。系列報(bào)告說，次全切復(fù)發(fā)率約為60%，而全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率約為5-10%。盡管在1980年代，Vinko Dolenc教授開拓性的對(duì)海綿竇進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究之后取得了較大成就，但侵犯海綿竇的腫瘤的總切除率與術(shù)后神經(jīng)缺損和死亡率仍高。

圖：1985年的二篇文獻(xiàn)，是整個(gè)Dolenc入路體系較重要的一篇，提出了硬膜外前床突切除術(shù)，以及不同的硬膜切開、遠(yuǎn)環(huán)打開的方法，此為Dolenc入路的較重要步驟，可以避免海綿竇區(qū)病變手術(shù)時(shí)引起的顱神經(jīng)、血管損傷，減少并發(fā)癥。

　　為了減少治療后的神經(jīng)功能缺損，近期關(guān)于侵犯海綿竇的病變的建議提倡聯(lián)合治療，依靠計(jì)劃的次全切除術(shù)和輔助立體定向放射外科(SRS)治療腔內(nèi)殘留腫瘤。

　　文獻(xiàn)支持采用顱底入路進(jìn)行手術(shù)，其基本原理是減少腦內(nèi)回縮，避免與外側(cè)裂相關(guān)的并發(fā)癥，并對(duì)腫瘤進(jìn)行早期斷流和早期對(duì)受累視神經(jīng)進(jìn)行減壓。該方法可以根據(jù)腫瘤的大小、解剖結(jié)構(gòu)和大小進(jìn)行調(diào)整。(C級(jí))

　　06前床突腦膜瘤術(shù)后放療注意

　　立體定向放射治療(SRS)是治療斜坡腦膜瘤術(shù)后海綿竇殘留腫瘤的一種很好的方法，因?yàn)樗苊饬撕＞d竇手術(shù)的發(fā)病率。(B級(jí))。當(dāng)殘留腫瘤與視神經(jīng)的距離太近(C級(jí))時(shí)，可以考慮分次放射治療(FRT)和低分割放射治療(HRT)。

　　07生活質(zhì)量評(píng)估

　　視覺相關(guān)生活質(zhì)量是前床突腦膜瘤手術(shù)的首要考慮，應(yīng)給予更高的優(yōu)先權(quán)。應(yīng)告知患者潛在的視覺功能結(jié)果，包括討論視力惡化的可能性。評(píng)估與健康相關(guān)的生活質(zhì)量是前床突腦膜瘤患者管理的一項(xiàng)要求，應(yīng)在治療前后進(jìn)行評(píng)估。

　　前床突腦膜瘤嚴(yán)重嗎?手術(shù)難度大嗎?

　　大型前床突腦膜瘤是從前床突起源的，通常壓迫并包裹附近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，如頸動(dòng)脈和視神經(jīng)。部分可能會(huì)長到蝶骨嵴內(nèi)側(cè)區(qū)域并與蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤相混淆;當(dāng)床突腦膜瘤生長到大時(shí)，它們可能波及到鞍旁區(qū)域，在其前后和中外側(cè)延伸，在這種情況下，腫瘤可以橫向延伸到海綿竇或向后延伸到后床突和巖斜區(qū)。

　　大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生都認(rèn)為它是較具挑戰(zhàn)性的腦膜瘤之一，因?yàn)樗鼈兌喟@頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)及其分支大腦中動(dòng)脈(MCA)，并侵入海綿竇和視神經(jīng)管。在很多情況下，腫瘤與頸動(dòng)脈緊密黏附，因此即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的手中也很難完全切除腫瘤。

　　▼前床突解剖結(jié)構(gòu)——前床突前外下方是眶上裂(視：視神經(jīng)沿著前床突的內(nèi)上方穿行、動(dòng)眼：動(dòng)眼神經(jīng)過程沿著前床突起的上外側(cè)走行、滑車及展神經(jīng)從此經(jīng)過)，前外與蝶骨小翼連接，前內(nèi)與視神經(jīng)管頂部后緣連接，內(nèi)側(cè)有頸內(nèi)動(dòng)脈(前床突和中床突間形成的骨橋與視柱構(gòu)成一小孔，即頸內(nèi)動(dòng)脈穿突孔)，外下側(cè)有海綿竇(位于蝶骨體兩側(cè))。以下圖自Vinko V. Dolenc

　　額顳眶顴入路切除前床突腦膜瘤手術(shù)

　　病情介紹

　　38歲女性，出現(xiàn)間歇性頭痛和眩暈，左側(cè)眼睛視野輕微異常。檢查MRI顯示前床突位置，一個(gè)較大且出現(xiàn)部分鈣化的床突腫瘤，包裹頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，壓迫視神經(jīng)。

　　▼骨窗CT掃描中顯示的前床突氣化是本病例的典型特征，這將為術(shù)中填塞骨質(zhì)缺損提供依據(jù)，以避免腦脊液漏。

　　術(shù)者：INC福洛里希教授

　　手術(shù)方案

　　▼額顳眶顴入路是向上延伸的內(nèi)側(cè)腫瘤的理想手術(shù)入路。

　　額顳眶顴入路適應(yīng)癥

　　1.針對(duì)顱底病變的寬闊視野和靈活入路

　　2.可針對(duì)特定腫瘤量身定制。

　　標(biāo)準(zhǔn)的額顳眶顴入路可能很耗時(shí)，顱骨瓣重建可能是一個(gè)問題。量身定制的或者M(jìn)ini額顳眶顴入路可用于較大限度地減少骨丟失和開顱手術(shù)尺寸。然而，需要注意的是，應(yīng)始終根據(jù)腫瘤的大小和擴(kuò)展范圍進(jìn)行考慮，是對(duì)于大型腫瘤。

　　腫瘤切除后確切止血，修補(bǔ)硬腦膜并水密縫合，缺損處放置脂肪并應(yīng)用纖維蛋白膠，骨瓣用鋼板和螺釘固定。

　　▼術(shù)后MRI

　　▼術(shù)后CT：這些骨窗圖顯示了術(shù)后骨切除和重建的程度。

　　參考資料：

　　1.D. Starnoni,1 C. Tuleasca,S. Froelich,H. Schroeder et al.Surgical management of anterior clinoidal meningiomas: consensus statement on behalf of the EANS skull base section.Acta Neurochir (Wien). 2021; 163(12): 3387–3400.Published online 2021 Aug 16. doi: 10.1007/s00701-021-04964-3

　　2.DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch09.1

• 所屬欄目：腦膜瘤
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