蝶眶腦膜瘤(Spheno-orbital meningiomas，SOM)是一種少見的腫瘤，占全部腦膜瘤的0.2%和9%，起源于蝶骨和眼眶結(jié)構(gòu)周圍的腦膜。蝶眶腦膜瘤(spheno-orbital meningiomas，SOM)常沿周圍骨質(zhì)、神經(jīng)結(jié)構(gòu)蔓延生長，侵犯蝶骨、眼眶及其硬膜，甚至長入眶尖、視神經(jīng)管和眶上裂。要治愈，需要切除整個瘤體及受侵犯的硬膜與骨質(zhì)，必要時打開鼻竇，手術(shù)難度較大。在保留功能的前提下，較大范圍的順利切除仍有較高的復發(fā)率。

　　這些腫瘤由于其解剖位置和接近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)而帶來了較大的挑戰(zhàn)，需要多學科的方法來處理。多年來，各種手術(shù)方法已經(jīng)被開發(fā)和應(yīng)用，包括顯微經(jīng)顱(MTAs)、內(nèi)鏡經(jīng)鼻(EEAs)、內(nèi)鏡經(jīng)眶(ETOAs)和組合入路等。每種方法都有其獨特的優(yōu)勢和局限性，術(shù)前需要多方位比較它們的手術(shù)結(jié)果，以指導治療決策。

　　盡管它們的組織病理學是良性的，與大多數(shù)其他類型的腦膜瘤不同，蝶眶腦膜瘤是令人毛骨悚然的浸潤性病變。與蝶骨翼、眼眶、海綿竇、眶上裂(SOF)和視神經(jīng)管等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，腫瘤常沿周圍結(jié)構(gòu)“地毯”樣蔓延生長，廣泛累及海綿竇和中后顱窩，出現(xiàn)病側(cè)眼球突出、視力下降和眼球運動障礙等表現(xiàn)。較大限度的順利切除腫瘤包括眶骨膜，可以提供令人滿意的視覺功能轉(zhuǎn)歸、長期合理的腫瘤控制和可觀的美容效果。

　　蝶眶腦膜瘤繼發(fā)眼球突出，INC福教授手術(shù)后癥狀立即好轉(zhuǎn)

　　患者情況：41歲男性，蝶眶腦膜瘤繼發(fā)眼球突出，并延伸至前床突和蝶竇(SphS)。

圖1A-D:術(shù)前MR顯示蝶眶區(qū)腦膜瘤占位，增強病灶，浸潤延伸至蝶腭窩(黃色箭頭)。

　　手術(shù)解析

　　術(shù)者：國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich(中文名福洛里希教授，簡稱福教授)教授。

　　術(shù)中操作：福教授經(jīng)翼點入路開顱，剝離海綿竇側(cè)壁后，行硬膜外前床突切除術(shù)。切除硬腦膜內(nèi)腫瘤及侵襲硬腦膜及眶周的腫瘤。使用顱包膜補片對硬腦膜缺損進行水密封閉后，剝?nèi)A孔(FR)，暴露翼腭窩(PPF)。腫瘤沿V2(視神經(jīng))神經(jīng)鞘侵犯生長，磨除上頜竇(MaxS)后，打開蝶竇(SphS)。

　　▼SOF、PPF和V2暴露，注意保護神經(jīng)血管，識別和定位腫瘤。

　　▼在V2和SOF之間可見上頜骨(MS)， PPF移位。

　　▼蝶竇可見腫瘤，進行分類暴露，并切除腦膜瘤。暴露眶翼腭間隙(OPC)，通過上頜竇上方的眶上裂(SOF)切開PPF后部，并將PPF轉(zhuǎn)位至下方。取出眶壁，將眶壁抬高，在眶下裂(IOF)內(nèi)側(cè)鉆孔磨骨，進入蝶竇，蝶竇腫瘤鏡下全切。

　　▼內(nèi)鏡下術(shù)中視圖顯示前內(nèi)側(cè)三角(AMT)和OPC增大。使用30°角的內(nèi)窺鏡檢查蝶竇內(nèi)是否存有殘留的任何腫瘤。

　　▼SphS蝶竇的內(nèi)鏡視圖。使用顳肌封閉蝶竇SphS，并用膠原蛋白海綿和纖維蛋白膠封閉。

　　術(shù)后組織病理學：WHOI級腦膜瘤

　　術(shù)后臨床情況：眼球突出癥狀立即好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復好，病程平穩(wěn)。術(shù)后V2神經(jīng)功能包括角膜感覺正常，無干眼、流淚異常等癥狀，按期拆線出院。

　　▼術(shù)后影像復查：證實腫瘤被完全切除。E-H:術(shù)后軸位MR圖像顯示腫瘤完全切除。

　　相關(guān)詞縮寫：

　　superior orbital fissure(SOF)  眶上裂

　　pterygopalatine fossa (PPF)翼腭窩

　　maxillary (V2) 上頜骨

　　anteromedial triangle (AMT) 中顱窩前內(nèi)側(cè)三角

　　orbitopterygopalatine corridor (OPC)

　　sphenoid sinus (SphS)蝶竇

　　蝶眶腦膜瘤為何會導致眼球突出?

　　眼球突出的原因是多方面的。除了眼眶壁中腫瘤的骨侵襲之外，由于腫瘤的眼眶內(nèi)軟組織成分引起的腫塊效應(yīng)和眼眶靜脈回流的減少導致眼球突出。視力損害與腫瘤侵入眼眶直接相關(guān)，是在眶尖和視交叉。動眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)受侵通常表明腫瘤已延伸至海綿竇、眶上裂等。頭痛很少是由于顱內(nèi)壓升高引起的，因為這些病變傾向于沿著凸面和基底硬腦膜擴散，而不是擴散到腦實質(zhì)。除了更多的患者出現(xiàn)視覺障礙，這可能發(fā)現(xiàn)時腫瘤較大有關(guān)。術(shù)前癥狀持續(xù)時間、眶壁切除程度(是外側(cè)壁)和眶周完整性被認為是影響術(shù)后眼球突出恢復的主要因素。

　　蝶眶腦膜瘤復發(fā)的危險因素有哪些?

　　蝶眶腦膜瘤的復發(fā)風險取決于腫瘤切除程度，術(shù)前腫瘤是否延伸到眶上裂、顳下窩、蝶篩竇等部位以及WHO分級。復發(fā)腦膜瘤的應(yīng)對策略優(yōu)選手術(shù)，阻止腫瘤進展，而復發(fā)WHO Ⅱ級患者可選擇放療。因為腦膜瘤進展緩慢，即使多次手術(shù)后腫瘤仍浸潤顱骨的患者也有較長的生存期和較高的生活質(zhì)量。

資料來源：Mariniello G等分析SOM復發(fā)危險因素，并對應(yīng)對SOM復發(fā)的方法進行討論，結(jié)果發(fā)表在2022年5月的《World Neurosurgery》在線

　　蝶眶腦膜瘤手術(shù)策略

　　手術(shù)切除是蝶眶腦膜瘤優(yōu)選，旨在實現(xiàn)腫瘤全切(GTR)以獲得較佳腫瘤根除效果。然而，手術(shù)入路的選擇對切除范圍和術(shù)后結(jié)果有影響。此外，術(shù)后并發(fā)癥和無進展生存期(PFS)是評估手術(shù)干預(yù)總體成功率的重要結(jié)果指標。患者的預(yù)后和生活質(zhì)量在很大水平上取決于視力，這使其成為蝶眶腦膜瘤患者的一個重要臨床結(jié)果。為了提高視力，優(yōu)化手術(shù)干預(yù)和術(shù)后隨訪至關(guān)重要。

　　研究結(jié)果表明，早期手術(shù)可以評估良好的視力結(jié)果。由于蝶眶腦膜瘤傾向于侵入顱神經(jīng)孔附近的骨骼，早期手術(shù)干預(yù)可能有助于防止廣泛的骨質(zhì)增生、顱神經(jīng)孔變窄以及隨后的顱神經(jīng)缺損。

　　總的來說，當患者早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)，發(fā)生新并發(fā)癥的風險是較低的，因為當神經(jīng)背腫瘤壓迫程度不太嚴重時，腦神經(jīng)不太容易在手術(shù)受到損傷。

Surgical Treatment of Spheno-Orbital Meningiomas: A Systematic Review and Meta-Analysis of Surgical Techniques and Outcomes. J Clin Med. 2023 Sep; 12(18): 5840.Published online 2023 Sep 8. doi: 10.3390/jcm12185840

　　蝶眶腦膜瘤術(shù)后需要放療嗎?

　　放療在治療蝶眶腦膜瘤中的作用仍然是一個爭論的話題。不管Simpson分級如何，殘留的WHO 1級腫瘤通常不接受二次放療。然而，在復發(fā)性WHO 1級腫瘤的情況下，再次手術(shù)和術(shù)后放療的組合似乎是較常用和較合適的疾病控制方法。對于WHO 2級或WHO 3級腫瘤，輔助性放療被認為是強制性的。初步證據(jù)表明，放療可能有助于延長無進展生存期，但應(yīng)仔細評估實施放療的決定，考慮年齡、腫瘤大小和殘留腫瘤的病理學等因素。

　　總結(jié)

　　顯微鏡和內(nèi)鏡的聯(lián)合使用提高了腫瘤切除的可視化和照明。這種新入路可作為蝶眶區(qū)延伸至副鼻竇病變的一種選擇，特別是在需要精心硬膜內(nèi)操作的病例中。近幾年，福教授來到中國廣泛開展顱底解剖學、神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底手術(shù)中的應(yīng)用進展、顱頸交界區(qū)腫瘤的手術(shù)方法等學術(shù)沙龍與講座，來到INC交流合作醫(yī)院參觀交流、參加神外學術(shù)會議交流研究成果，與國內(nèi)神外專家共同探討神經(jīng)外科未來的發(fā)展方向和挑戰(zhàn)。后續(xù)2024年INC福洛里希教授來華學術(shù)交流及手術(shù)示范(手術(shù)醫(yī)院：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、蘇州大學附屬兒童醫(yī)院、蘇州大學附屬四醫(yī)院)報道，歡迎繼續(xù)關(guān)注!

• 所屬欄目：腦膜瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“腦膜瘤雖是良性，若它長在蝶眶竟會損傷視力！”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.zb7199.com/huanzhegushi/naomoliu/4342.html
• 更新時間：2024-07-10 10:20:05

• 上一篇：【治療指南】INC國際福洛里希、Schroeder教授參與歐洲前床突腦膜瘤手術(shù)共識制定
• 下一篇：一次檢查發(fā)現(xiàn)腦袋里有3個“占位”！該怎么治療？國際顱底手術(shù)教授這樣回復……