巖骨前入路，即Kawase入路，是由INC世界神經(jīng)外科顧問團成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)終身榮譽主席Takeshi Kawase教授所創(chuàng)，作為顱底外科極為重要的手術(shù)入路之一，Kawase入路是因經(jīng)巖骨入路夾閉基底動脈低位動脈瘤而開創(chuàng)的。這個區(qū)域被下斜坡、腦干和顱神經(jīng)包圍，稱為“no-man's land”，在Kawase教授提出Kawase入路以前，沒有任何一種手術(shù)入路可以到達這個地方。

　　Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)則可到達中顱窩底部。為比較巖骨前入路(ATPA)和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)的優(yōu)缺點，INC兩位國際大咖分別帶來了各自的研究成果。

　　Kawase教授認為，在硬腦膜外，EEA入路能直接到達巖骨尖端內(nèi)側(cè)，但術(shù)野受到巖尖以及兩側(cè)的頸內(nèi)動脈巖旁段的限制;而Kawase入路則可以直達巖尖，但受到頸內(nèi)動脈巖段和下方外展神經(jīng)的限制。打開硬腦膜后，EEA能夠直視兩側(cè)的外展神經(jīng)腦池段，而Kawase入路能夠很好地暴露第III-VIII顱神經(jīng)腦池區(qū)域。

　　Sebastien Froelich 教授作為INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)的專家成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席，其研究認為使用 EEA 切除腦膜瘤，目的是避免腦牽引，減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷，但是EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤較少，因其腦脊液漏率高(28.1%)，腫瘤全切率低(18.8%)。盡管巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽力損失和腦脊液漏的風險，但是該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)(GG)的風險。

　　Kawase入路與EEA入路技術(shù)操作要點

　　01. Kawase入路

　　傳統(tǒng)開顱經(jīng)硬腦膜外入路到達中顱底。使用顯微鏡(A-C)和使用內(nèi)鏡(D-F)識別巖斜區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。

　　A. 骨窗下前方為三叉神經(jīng)壓跡，后方為弓狀隆起，下方為頸動脈管以及后下方內(nèi)聽道。

　　B. 切除小腦幕，打開后顱窩的硬腦膜后，三叉神經(jīng)呈現(xiàn)在腦干前方。

　　C. 術(shù)野放大后，可以看見外展神經(jīng)的腦池段在三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)進入Dorello管。

　　D. Meckel 腔表面由兩個厚的硬腦膜折疊覆蓋，分別是巖斜區(qū)折疊以及巖床折疊(小腦幕)，滑車神經(jīng)位于小腦幕游離緣的下方。

　　E. 內(nèi)鏡向后視角可以看到面聽神經(jīng)在進入內(nèi)耳道之前的部分。為了暴露半月神經(jīng)節(jié)，小腦幕需向后切至滑車神經(jīng)出硬腦膜處，巖床折疊需向前切開1cm。

　　F. 切除小腦幕后，可以看到半月神經(jīng)節(jié)走向卵圓孔和圓孔。

　　AICA：小腦前下動脈;BA：基底動脈;Cv：斜坡;FO：卵圓孔;GSPN：巖淺大神經(jīng);SPS：巖上竇;TE：小腦幕。

　　02. 內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)

　　利用0°(A、B、E)和30°(C、D、F)內(nèi)鏡識別EEA入路的解剖學標志。在高倍視野下可以清晰看到視交叉前部(B)和后部(C)。D和F為左側(cè)巖斜區(qū)的高倍視野中的結(jié)構(gòu)，E顯示斜坡的下部。

　　P：垂體;IC：頸內(nèi)動脈;Med：延髓;Pons：腦橋;VA：椎動脈。

　　INC福教授改良Kawase入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤

　　36歲的小宛被查出一個生長于極為復(fù)雜的巖尖區(qū)、4.5cm左右的腦膜瘤，腦干和左顳葉受壓，術(shù)前左眼視力更是降至微弱的0.1.到了幾乎無法視物的程度。福教授在仔細查看小宛的狀況后表示：“手術(shù)目的是實現(xiàn)完全切除。對于能完全切除的 I 級腦膜瘤，復(fù)發(fā)的風險非常低。”

　　僅僅距離發(fā)現(xiàn)腫瘤兩個多月，小宛選擇在北京天壇醫(yī)院接受手術(shù)。鑒于小宛腫瘤位于巖尖區(qū)，且已經(jīng)壓迫腦干和左顳葉，福教授十分具有針對性地選擇了采用顳下巖前入路。這一入路也是經(jīng)改良后的 Kawase 入路。

　　在福教授主刀之下，與北京天壇醫(yī)院手術(shù)團隊緊密合作，最終，手術(shù)十分順利，小宛的顱神經(jīng)(尤其是動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng))被保護得很好，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后一個月，小宛幾乎恢復(fù)如初。

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　　巖斜區(qū)腦膜瘤兩種手術(shù)入路的應(yīng)用

　　巖斜腦膜瘤可分為2種亞型：中線型和側(cè)型。源于硬腦膜巖斜區(qū)腦膜層的腦膜瘤很容易侵犯Meckel腔和腦池，通常在腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間沒有清晰的解剖面。巖斜腦膜瘤是手術(shù)入路選擇中頗具爭議的實體之一，尤其是在選擇開顱和鼻內(nèi)入路時。在選擇巖斜區(qū)硬膜內(nèi)部分的入路時，必須考慮與病變相關(guān)的關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的位置，包括外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)。

　　這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對于腫瘤的位置是選擇入路的關(guān)鍵。中線源性巖斜中腦膜瘤傾向于側(cè)移三叉神經(jīng)，使外展神經(jīng)下移，使中線入路(即EEA)比側(cè)入路更安全。側(cè)源性腦膜瘤使三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)同時移位，采用Kawase入路更安全。

　　當巖斜腦膜瘤包繞這些神經(jīng)時，兩種方法都不能減輕在腫塊內(nèi)定位和解剖中樞神經(jīng)系統(tǒng)的困難。在這些情況下，使用神經(jīng)監(jiān)測，例如使用體感誘發(fā)電位監(jiān)測和提供實時反饋的Kartush解剖器(Medtronic ENT)尤其有用。

　　巖斜腦膜瘤的手術(shù)入路沒有一個完美的統(tǒng)一方案，因此，對于腫瘤的主要部位切除采用哪一種手術(shù)入路是非常關(guān)鍵的。事實上，前外側(cè)入路對于擴大到中顱窩和外側(cè)裂的腫瘤也可能是必要的。

　　Kawase入路 vs EEA入路 優(yōu)缺點對比

　　EEA相對于Kawase入路的主要優(yōu)勢在于，EEA避免了大腦回縮，這是現(xiàn)代顱底外科的基本原則。此外，還可以擴大手術(shù)視野以及直接進入腫瘤的血管供應(yīng)。在這個區(qū)域應(yīng)用EEA時，可以避免硬膜間腔，特別是卵圓孔周圍的靜脈出血。

　　與Kawase入路相比，EEA還存在明顯的缺點，除了解剖上的局限性。鼻內(nèi)顱底手術(shù)需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備，2名外科醫(yī)生(耳鼻喉科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生)，且神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生學習周期長。

　　盡管這一領(lǐng)域在療效和避免并發(fā)癥方面取得了實質(zhì)性進展，但腦脊液漏仍然可能發(fā)生。處理腫瘤血管包裹使任何手術(shù)更具挑戰(zhàn)性。然而，在EEA期間，由于與Kawase入路相比手術(shù)通道狹窄，這個問題尤其令人畏懼。

　　當腫瘤臨近巖斜區(qū)中部和外展神經(jīng)尾側(cè)時，EEA入路優(yōu)于Kawase入路;當病變位于頸內(nèi)動脈巖旁段后方或側(cè)方，以及病變累及中顱窩或者顳下區(qū)時，Kawase入路優(yōu)于EEA入路。該兩種入路亦為優(yōu)勢互補，對于復(fù)雜的病變可聯(lián)合兩種甚至更多的入路來達到切除腫瘤的目的。

　　關(guān)于INC兩位國際大咖Kawase教授與福教授

　　Takeshi Kawase教授是神經(jīng)外科領(lǐng)域高難度手術(shù)入路Kawase入路的創(chuàng)始者，也是國際神經(jīng)外科后顱窩知名解剖三角區(qū)Kawase三角區(qū)發(fā)現(xiàn)及定義者。近幾年，Takeshi Kawase教授作為國際講師，經(jīng)常來華參與同國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生的學術(shù)技術(shù)交流。在INC主辦的世界神經(jīng)外科顧問團年會、第六屆國際顱底創(chuàng)傷和微創(chuàng)神經(jīng)外科大會等，Kawase教授帶來了其個人臨床經(jīng)驗及手術(shù)方法的解析，旨在促進國內(nèi)外技術(shù)交流。

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會終身榮譽主席(2014年至今)

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)主席(2013-2015年)

　　世界神經(jīng)外科學院(WANS)第一任主席(2005-2006年)

　　日本神經(jīng)外科學會主席(2004-2005年)

　　日本顱底學會主席(2005-2011年)

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底外科委員會主席(2001-2009年)

　　亞太顱底協(xié)會主席(1999-2001)

　　慶應(yīng)義塾大學榮譽教授(2010年至今)

　　德國科學院院士(2003至今)

　　美國神經(jīng)外科學會會員(1997至今)

　　福教授是國際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對于顱底脊索瘤的治療、對于患者的預(yù)后具有重要意義。

　　在2023年第二屆獨墅醫(yī)幟顱腦解剖培訓(xùn)班暨蘇州市2023年繼續(xù)醫(yī)學教育項目“神經(jīng)解剖培訓(xùn)”會議中，福教授就曾開展神經(jīng)解剖培訓(xùn)課程，并現(xiàn)場講解Kawase入路的理論及解剖實操。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時間：2025-04-14 18:59:00

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