嗅溝腦膜瘤(Olfactory Groove Meningiomas, OGM)起源于篩板及額蝶縫，約占顱內(nèi)腦膜瘤的10%。生長(zhǎng)初期往往無(wú)明顯癥狀，故臨床上發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積較大。此外，因與視路、下丘腦、大腦前動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，手術(shù)切除挑戰(zhàn)性較高。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，腦部腫瘤的治療手術(shù)不再局限于開(kāi)顱一種選擇，關(guān)于嗅溝腦膜瘤手術(shù)的最佳手術(shù)入路的爭(zhēng)議也在持續(xù)。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)，聯(lián)同歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)(EANS)顱底部門(mén)專(zhuān)家組，就嗅溝腦膜瘤的兩種主要手術(shù)入路——顯微鏡下經(jīng)顱頂部入路和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路——進(jìn)行了分析和評(píng)估。

　　發(fā)布于《Brain and Spine》期刊上的論文《Olfactory Groove Meningiomas: Comprehensive assessment between the different microsurgical transcranial approaches and the Endoscopic Endonasal Approaches, systematic review and metanalysis on behalf of the EANS skull base section》(嗅溝腦膜瘤：不同顯微外科開(kāi)顱入路和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的全面評(píng)估——代表歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)顱底部門(mén)的系統(tǒng)綜述和數(shù)據(jù)分析)

　　綜述研究亮點(diǎn)

　　1、涉及開(kāi)顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)劣比較。

　　2、根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，額外側(cè)開(kāi)顱入路和上縱裂開(kāi)顱入路在治療嗅溝腦膜瘤方面展現(xiàn)出較高的有效性、優(yōu)越性和普適性，可被視為較為理想的治療手段。

　　3、相較于其他入路，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)在術(shù)后功能結(jié)果方面表現(xiàn)出相對(duì)劣勢(shì)，其術(shù)后功能性恢復(fù)情況不盡如人意。

　　國(guó)際上，嗅溝腦膜瘤的手術(shù)入路選擇主要有：額下雙冠狀單側(cè)或雙側(cè)入路、基底縱裂入路、顱下入路、翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路、額眶入路等。當(dāng)前手術(shù)研究領(lǐng)域的一個(gè)重點(diǎn)是創(chuàng)新更為“微創(chuàng)”的顯微鏡下經(jīng)顱入路(MITCA)，無(wú)論是否結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，例如額眉入路、眶上外側(cè)入路或任何改良的鎖孔眶上入路等。

　　相較于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，嗅溝腦膜瘤的開(kāi)顱手術(shù)在手術(shù)成功率、功能結(jié)果、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤切除率以及局部腫瘤復(fù)發(fā)率等方面可能展現(xiàn)出不同的結(jié)果。鑒于此，將上述所有入路不加區(qū)分地歸為單一類(lèi)別似乎并不妥當(dāng)，這種做法可能會(huì)引起手術(shù)結(jié)果比較時(shí)的偏差。

　　因此，福教授的研究將嗅溝腦膜瘤的手術(shù)入路劃分為以下幾個(gè)主要類(lèi)別：

　　前額下入路(ASFAs)包括開(kāi)顱術(shù)以及從ASB的最腹側(cè)開(kāi)始創(chuàng)建額下手術(shù)入路的方法，常需要雙側(cè)或單側(cè)額下手術(shù)。其他ASFAs還包括經(jīng)額竇或經(jīng)眉間顱下入路和經(jīng)基底縱裂入路。

　　外側(cè)額下入路(LSFAs)涉及所有額顳入路開(kāi)顱手術(shù)，即“所謂的”翼點(diǎn)入路及其大小的變化，上縱裂入路(SIHAs)通常包括一個(gè)小的雙額或單側(cè)額部開(kāi)顱術(shù)，在FS的頭側(cè)進(jìn)行。

　　經(jīng)顱顯微鏡手術(shù)包括所有先前報(bào)導(dǎo)的額部或額顳部“微型”開(kāi)顱術(shù)，和鎖孔入路的原理一致, 從側(cè)面(外側(cè)眶上、額外側(cè)鎖孔、眶上鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡方法)或腹側(cè)手術(shù)入路(經(jīng)眉眶上或眼瞼方法)，并且可以在神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助下或不在神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助下進(jìn)行。

　　EEAs包括神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻內(nèi)擴(kuò)張經(jīng)蝶入路和經(jīng)篩入路。

　　本研究的目的是比較和評(píng)估不同的MTCAs顯微鏡經(jīng)顱手術(shù)入路，以及MITCAs和EEA經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)之間是否有顯著手術(shù)效果差異，從而權(quán)衡和比較不同手術(shù)組之間的臨床和手術(shù)結(jié)果。

　　研究數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)

　　所有以英語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、法語(yǔ)、意大利語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)和德語(yǔ)發(fā)表的OGM患者報(bào)告，主要入組標(biāo)準(zhǔn)包括;如果在文章中進(jìn)行了區(qū)分，則為所有新WHO I級(jí)OGM患者;所有接受手術(shù)的病人;所有報(bào)告了手術(shù)結(jié)果的患者。從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章中收集的變量包括患者的管理數(shù)據(jù)(年齡、性別和隨訪)。記錄術(shù)前臨床體征和癥狀、腫瘤影像特征(在CT掃描和/或MRI中測(cè)量),例如直徑和/或體積的大小。在本綜述中評(píng)估的OGM手術(shù)的主要和次要手術(shù)和功能結(jié)果中，分別在5個(gè)和4個(gè)變量中發(fā)現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異:GTR、STR、TSC、TEMC、NND、嗅覺(jué)惡化、額葉功能改善、腦脊液漏和腫瘤直徑。

　　總共有64項(xiàng)研究和1555名患者納入本綜述。女性占比中位數(shù)為69%，平均年齡中位數(shù)為56歲。中位隨訪時(shí)間為45個(gè)月。視覺(jué)障礙的中位占比為38%，嗅覺(jué)減退/嗅覺(jué)缺失的中位占比為57%，智力改變的中位占比為50%。24%的患者出現(xiàn)中位腫瘤尺寸<40 mm，OGMs的中位平均直徑為46 mm。

　　研究結(jié)果

　　1. 腫瘤全切(GTR)：

　　LSFA和SIHAS似乎優(yōu)于EEAS，并且LSFA優(yōu)于ASFA，盡管在EEAs、MITCAs和ASFA之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。

　　2. 次全切除腫瘤(STR)：

　　MITCAs與ASFAs中較高的STR發(fā)生率與觀察到的ASFAs比MITCAs中較高(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)的復(fù)發(fā)率有些不一致,臨床隨訪的中位持續(xù)時(shí)間在MITCAs中(31.5個(gè)月)幾乎是ASFAs中(59.2個(gè)月)的一半，也比其余MTCAs短。

　　3. 相關(guān)并發(fā)癥：

　　新增神經(jīng)功能缺損(NND)、手術(shù)并發(fā)癥(TSC)、神經(jīng)/內(nèi)科并發(fā)癥(TENC)

　　EEAs組觀察到的手術(shù)并發(fā)癥總數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于其他手術(shù)組，主要受術(shù)后腦脊液漏率較高。

　　EEAs術(shù)后神經(jīng)/內(nèi)科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于LSFAs和MITCAs，LSFAs與MTCAs相比也顯示出良好術(shù)后的優(yōu)勢(shì)。最后，手術(shù)后30天內(nèi)的死亡率在任何手術(shù)組之間都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，EEAs也沒(méi)有死亡病例報(bào)告。

　　ASFAs組術(shù)后新增神經(jīng)功能障礙NND發(fā)生率(10.8%)顯著高于LSFAs組(0.9%)。

　　4. 嗅覺(jué)惡化：

　　關(guān)于術(shù)后嗅覺(jué)功能，本綜述中包括的大多數(shù)研究中沒(méi)有系統(tǒng)地報(bào)道。在這個(gè)因素中，EEAs顯示73%患者發(fā)生嗅覺(jué)惡化，這在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于ASFAs。值得注意的是，在EEAs研究中，27%的患者在接受手術(shù)時(shí)已經(jīng)嗅覺(jué)喪失，因此預(yù)計(jì)不會(huì)出現(xiàn)額外此類(lèi)嗅覺(jué)功能喪失。在MTCAs和MITCAs中，術(shù)后嗅覺(jué)惡化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。從那些評(píng)估嗅覺(jué)保護(hù)(嗅覺(jué)功能保護(hù)和/或至少一種嗅神經(jīng)解剖保存)我們發(fā)現(xiàn)，LSFA(29%)的保存率最高，其次是SIHAs (24%)和asfa(22%)，MITCAs (17%)的保存率較低，EEAs無(wú)保存率報(bào)告。然而，在手術(shù)組之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。

　　5. 額葉功能障礙綜合征改善：

　　額葉功能障礙綜合征和精神改變的改善在LSFAs組(97%)比ASFAs組(79%)更常見(jiàn)，在其他手術(shù)組中發(fā)現(xiàn)類(lèi)似情況發(fā)生率約為70%。

　　6. 腦脊液漏：

　　EEAs患者與MTCAs和MITCAs患者相比腦脊液泄漏的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上更為顯著，而且我們還發(fā)現(xiàn)MTCAs患者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ASFA患者的腦脊液泄漏發(fā)生率高于LSFA患者。術(shù)后腦脊液泄漏的發(fā)生是一個(gè)明顯的不利因素，并且在EEAs中仍有相當(dāng)高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需腦脊液漏修復(fù)手術(shù)的可能性更高。術(shù)后部位感染、腦膜炎、腦積水和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率也更高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　7. 復(fù)發(fā)率：

　　報(bào)告的OGM復(fù)發(fā)率評(píng)估顯示，除MITCAs(15.2%)和ASFAs(6.9%)，總體上手術(shù)發(fā)生率順序?yàn)?EEAs > MITCAs > ASFAs > SIHAs > LSFAs，EEA = 5.2% > ASFAs = 3.1% > MITCAs = 2.5% > SIHAs = 0.5% > LSFAs = 0.3%，與次全切手術(shù)后復(fù)發(fā)率相似(且可能相關(guān))，但未見(jiàn)顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(但需注意到，不同的研究隨訪時(shí)間和復(fù)查頻率的不同，可導(dǎo)致不同的復(fù)發(fā)率結(jié)果報(bào)導(dǎo))。

　　研究結(jié)論

　　依據(jù)現(xiàn)有的嗅溝腦膜瘤(OGM)手術(shù)研究報(bào)告，本研究通過(guò)對(duì)比分析驗(yàn)證了開(kāi)顱顯微鏡手術(shù)入路，即額外側(cè)開(kāi)顱入路(LSFAs)和上縱裂開(kāi)顱入路(SIHAs)，在實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除(GTR)、次全切除(STR)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)外科/內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率以及腦脊液漏發(fā)生率等關(guān)鍵指標(biāo)上，相較于經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)(EEAs)，展現(xiàn)出更為優(yōu)勢(shì)的臨床療效。

　　國(guó)際腦膜瘤手術(shù)大咖

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席

　　法國(guó)巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席(2013年至今)

　　巴黎狄德羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授(2011年至今)

　　斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授(2008年-2011年)

　　歐洲顱底學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)成員

　　法國(guó)斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　臺(tái)灣IRCAD神經(jīng)-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　福洛里希教授是國(guó)際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專(zhuān)家。早在2011年，福洛里希教授團(tuán)隊(duì)就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，這在國(guó)際神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)具有創(chuàng)新性。而后，福洛里希教授結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)又提出了具有重要意義的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子”手法，使得手術(shù)操作由兩人變?yōu)橐蝗?，很好地解決了手術(shù)過(guò)程中存在的配合問(wèn)題，由此提高了手術(shù)效果和準(zhǔn)確度。

　　福洛里希教授對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對(duì)于顱底脊索瘤的治療、對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。

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