挑戰(zhàn)高難度巨大巖斜區(qū)腦膜瘤！INC國際福教授如何“披荊斬棘”？

發(fā)布時間：2024-12-20 17:23:29 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：INC國際福教授如何挑戰(zhàn)高難度巨大巖斜區(qū)腦膜瘤

巖斜區(qū)腦膜瘤巖斜區(qū)腦膜瘤是起源于以巖-斜裂為中心的中上斜坡及三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)巖骨的腦膜瘤。因巖斜區(qū)位置隱匿，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤壓迫腦干與顱底神經(jīng)及血管，被認為是神經(jīng)外科相對最為

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巖斜區(qū)

　　巖斜區(qū)腦膜瘤

　　巖斜區(qū)腦膜瘤是起源于以巖-斜裂為中心的中上斜坡及三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)巖骨的腦膜瘤。因巖斜區(qū)位置隱匿，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤壓迫腦干與顱底神經(jīng)及血管，被認為是神經(jīng)外科相對最為棘手的疾病之一。

　　手術(shù)入路較多，術(shù)后腫瘤殘留率高、患者預(yù)后差等目前仍然存在，術(shù)中一味地追求腫瘤全切也是導(dǎo)致術(shù)后高病死率、高致殘率的主要因素。

　　因此，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)給予患者制定個體化手術(shù)入路選擇，充分暴露腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，在獲得腫瘤高切除率的同時實現(xiàn)提高患者遠期生存質(zhì)量，是目前治療的難點。

　　Henry：哎……醫(yī)生，我最近頭疼越來越嚴重，吃飯喝水也像吞刀子，更難熬的是，面部偶爾也會像電擊般刺痛，難道這“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;都是我腦袋里的腫瘤嗎?

　　福教授：是的，左側(cè)巖斜區(qū)的大型腦膜瘤導(dǎo)致了上述的一系列癥狀。由于腫瘤的體積較大，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加，刺激神經(jīng)，造成持續(xù)性的頭痛。巖斜區(qū)位于腦干附近，控制吞咽功能的神經(jīng)可能受到腫瘤的直接壓迫或牽拉，從而影響了吞咽功能。除此之外，面部的刺痛很有可能來源于三叉神經(jīng)，三叉神經(jīng)負責(zé)面部的感覺，而巖斜區(qū)的腫瘤可能壓迫了它的分支，引發(fā)面部劇烈的疼痛。這種疼痛往往突然、劇烈、類似電擊，符合三叉神經(jīng)痛的特征。

　　Henry：那我該怎么治療?聽說想要全切這個位置的腦膜瘤十分困難，這些癥狀已經(jīng)嚴重影響到我的正常生活了……

　　54歲的Henry為此焦慮不已。然而，腫瘤不除不行，為了緩解自己的病痛，也為了有更長的時間照顧家庭，Henry找到了INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(福教授)。

MRI影像

　　Henry的巨大巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療難度非常大，不僅是由于其位置“深藏不露”，巖斜區(qū)這個神秘的地帶，藏身于頭骨的深處，在顳骨巖部和枕骨斜坡的交匯處，從巖骨尖一直延伸到頸靜脈孔;還有著眾多“不可冒犯”的鄰居，如第Ⅴ、 Ⅶ 和 Ⅷ 腦神經(jīng)、底下的頸靜脈孔水平線、下面緊鄰的枕骨大孔區(qū)等。

Henry的巨大巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療難度非常大，不僅是由于其位置“深藏不露”，巖斜區(qū)這個神秘的地帶，藏身于頭骨的深處，在顳骨巖部和枕骨斜坡的交匯處，從巖骨尖一直延伸到頸靜脈孔；還有著眾多“不可冒犯”的鄰居，如第Ⅴ、 Ⅶ 和 Ⅷ 腦神經(jīng)、底下的頸靜脈孔水平線、下面緊鄰的枕骨大孔區(qū)等。

　　為了盡可能多的切除腫瘤，同時避免術(shù)后出現(xiàn)致殘等風(fēng)險，福教授最終決定采用聯(lián)合巖骨入路進行手術(shù)。

　　聯(lián)合巖骨入路Combined Petrosectomy

　　福教授曾于2019年8月發(fā)表研究《How I do it: combined petrosectomy》，對術(shù)中圖譜進行了詳細標(biāo)注和解釋。

　　研究指出，聯(lián)合巖骨入路可在較短的距離下廣泛暴露大型巖斜坡病變，并提供多個操作角度和視線，同時減少對大腦的牽拉損傷，保護顱神經(jīng)。聯(lián)合巖骨切除術(shù)和橫竇-乙狀竇后移位，可為腹側(cè)腦干、中上部斜坡等提供寬廣的手術(shù)空間。適應(yīng)癥為巖斜區(qū)腫瘤類型，尤其是V / VII發(fā)生側(cè)向位移。

　　巖骨聯(lián)合入路的關(guān)鍵步驟之一是切開天幕，對于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤來說，天幕是硬膜附著的重要組成部分。該手術(shù)通過電凝凝固來自大腦中動脈的小腦幕供血器使腫瘤斷流，并打開通向腫瘤的手術(shù)通路。

　　但這種手術(shù)入路的主要缺點是技術(shù)要求高、耗時長，而且并發(fā)癥的風(fēng)險增加，如肺栓塞或靜脈竇血栓形成和腦脊液瘺。此外，還有聽力損失的風(fēng)險。

　　術(shù)前，福教授進行了多項評估。Labbé靜脈呈現(xiàn)出規(guī)則的解剖形態(tài)，術(shù)前CT掃描有助于評估骨骼解剖，包括腫瘤的鈣化、巖尖的氣化以及乙狀竇后空間。同時，評估中顱窩底在膝狀神經(jīng)節(jié)上方、頸動脈管水平可能存在的裂開，以減少在手術(shù)入路過程中對這些結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險。此外，福教授還評估了頸靜脈球的高度與內(nèi)聽道的關(guān)系。術(shù)前一天，還通過在咽升動脈處放置線圈進行栓塞以顯著減少術(shù)中出血。

　　術(shù)中情況：

　　取仰臥位，肩部抬高，頭部固定在三釘頭架中，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)70°-80°，頭頂略微向下傾斜。從前額區(qū)域開始呈C形切口，繞過耳朵后面并在乳突尖端下方結(jié)束，做一個C形皮膚切口，環(huán)繞顳肌的大致位置。

　　手術(shù)要點包括：

　　(1)顳肌界面解剖：進行顳肌的筋膜間解剖，以釋放皮瓣。一旦找到脂肪墊，進行筋膜間解剖，然后將顳肌沿骨膜下逆向抬起。

　　(2)顳頂枕L形顱骨切開術(shù)：在橫竇-乙狀竇交界處進行鉆孔，通過術(shù)中多普勒確認竇的位置。在顳骨水平前方再進行一個鉆孔，然后進行一片式顳部和 retrosigmoid 顱骨切開術(shù)。

　　(3)后巖切除術(shù)：使用切割和金剛石磨頭，進行乳突切除術(shù)，逐漸識別出竇硬膜角和迷路阻塞。使用金剛石磨頭和咬骨鉗對乙狀竇進行骨骼化。

　　(4)前巖切除術(shù)：中顱窩被平整化，逐漸識別出棘孔。中腦膜動脈被凝固并切斷。對硬腦膜進行剝離，逐漸識別出三叉神經(jīng)半月節(jié)(GSPN)、第三叉神經(jīng)(V3)、弓狀隆起和巖嵴，這些是Kawase菱形區(qū)的邊界。

　　(5)硬腦膜切口和天幕分離：顳下入路硬腦膜以半圓形方式逐漸打開，從前方低于三叉神經(jīng)半月節(jié)(SPS)的位置開始。硬腦膜非常厚并且被腫瘤浸潤，用Kerrison咬骨鉗以分塊切除、移除被腫瘤浸潤的幕狀韌帶部分，大范圍暴露上方腫瘤部分。

　　(6)腫瘤暴露：從病變中游離動脈穿支，在識別基底動脈后，使用低負壓吸引器和顯微剪逐漸移動腫瘤，將腫瘤從這些血管中分離。

術(shù)后CT未顯示任何術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后MRI顯示腦膜瘤幾乎完全切除。

　　Henry：太感謝福教授啦!一開始我向下看時還有點復(fù)視，之后又因為中耳炎引起輕微的聽力下降，但這些癥狀都在手術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)正常了?，F(xiàn)在的我身體沒有任何不適，每次復(fù)查結(jié)果都很好!

　　INC國際復(fù)雜顱底手術(shù)大咖：福教授

　　“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)大咖 Sebastien Froelich教授

　　教授是國際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家，他對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。