巖斜區(qū)腦膜瘤，位置隱匿、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤壓迫腦干與顱底神經(jīng)及血管，被認(rèn)為是神經(jīng)外科極為棘手的疾病之一。手術(shù)入路多、術(shù)后腫瘤殘留率高、患者預(yù)后差等現(xiàn)象目前仍然存在，術(shù)中一味地追求腫瘤全切也是導(dǎo)致術(shù)后高病死率、高致殘率的主要因素。

　　因此，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)給予患者制定個(gè)體化手術(shù)入路，充分暴露腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，在獲得腫瘤高切除率的同時(shí)提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是目前治療的難點(diǎn)。

　　INC國際顱底手術(shù)大咖、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席 Sebastien Froelich(福洛里希)教授曾參加多個(gè)國家和地區(qū)的神經(jīng)外科顱底會(huì)議，在會(huì)議和相關(guān)課程上，他多次分享了關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的治療策略。

　　▼福教授巖斜區(qū)腦膜瘤患者術(shù)前術(shù)后手術(shù)癥狀改善

　　外展神經(jīng)、復(fù)視的解決率為 44.4%;三叉神經(jīng)、神經(jīng)痛和感覺異常改善 60%;三叉神經(jīng)、感覺減退改善 25%;后組顱神經(jīng) 86.7% 的病例吞咽困難得到改善;運(yùn)動(dòng)無力在80%的情況下得到改善。

　　高難度巖斜區(qū)腦膜瘤INC福教授全切記錄

　　法國巴黎一位53歲男士，因三叉神經(jīng)痛合并面部感覺功能減退，于福教授所在的法國巴黎 Lariboisiere 醫(yī)院，查出左側(cè)巖斜區(qū)腦膜瘤(27cm³)。腦磁共振(MRI)顯示可見明顯的軸外腫瘤(神經(jīng)組織之外，而非由神經(jīng)血管發(fā)育而來)，巖斜向外擴(kuò)張，對(duì)腦干有明顯的擠壓效應(yīng)。經(jīng)福教授主刀手術(shù)后，這個(gè)復(fù)雜位置的腦膜瘤得以完整切除，無神經(jīng)功能損傷及相關(guān)的并發(fā)癥。

　　· 手術(shù)過程 ·

　　(1)術(shù)前栓塞：用1毫升氰基丙烯酸酯膠、4毫升碘油堵塞供血?jiǎng)用}，造影結(jié)果良好，無并發(fā)癥。術(shù)后腦MR顯示腦膜瘤部分?jǐn)嗔鳎瑹o腦水腫。

　　(2)手術(shù)切除：顳部開顱術(shù)和前巖部切除術(shù)。腦膜瘤在腫瘤切除的不同階段交替進(jìn)行超聲抽吸和周圍結(jié)構(gòu)的仔細(xì)解剖，從血管的角度觀察，硬腦膜邊緣被切斷以完成腫瘤的斷流。最終完全切除(辛普森 I 級(jí)切除)，周圍的顱神經(jīng)IV、V、VII、VIII等均保存完好，患者術(shù)后神經(jīng)功能完好。

　　不斷突破，破除顱底“迷宮”，INC福教授有哪些成果分享?

　　▼多變的外科挑戰(zhàn)

　　巖斜區(qū)腦膜瘤，隨著腫瘤增大及腦干水腫幾率的增加，手術(shù)難度也會(huì)逐漸增加。

　　▼腦膜瘤自然史

　　88.2%的腫瘤會(huì)生長;平均 2.38cm³/年。

　　▼巖斜區(qū)腦膜瘤的治療策略

　　手術(shù)目標(biāo)是最大程度地安全切除腫瘤。為了保留神經(jīng)功能，對(duì)殘余瘤體可行 MRI 動(dòng)態(tài)觀察，或者行立體定向放射外科(SRS)治療。對(duì)于無法安全全切的腦膜瘤，適度手術(shù)切除+SRS也成為一種治療選擇。

　　▼巖斜區(qū)腦膜瘤的治療因素

　　患者：年紀(jì)、共病、個(gè)人意愿;

　　腫瘤因素：位置、大小、進(jìn)展、腦干水腫等;

　　解剖學(xué)因素：巖斜區(qū)解剖、靜脈解剖;

　　外科醫(yī)生因素：經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)入路熟悉程度、手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

　　▼關(guān)于無癥狀的巖斜區(qū)腦膜瘤

　　如果無癥狀則不需要治療;如果腦膜瘤增大但無癥狀，手術(shù)選擇要綜合多種因素。

　　▼巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路——聯(lián)合巖骨入路

　　福教授對(duì)術(shù)中圖譜進(jìn)行了詳細(xì)標(biāo)注和解釋，聯(lián)合巖骨入路可在較短的距離下廣泛暴露大型巖斜坡病變，并提供多個(gè)操作角度，同時(shí)減少對(duì)大腦的牽拉損傷，可為腹側(cè)腦干、中上部斜坡等提供寬廣的手術(shù)空間。

　　對(duì)于斜坡脊索瘤，聯(lián)合經(jīng)巖骨入路(CTPA)是通用的顱底入路切除后顱窩和中顱窩病變，可以提供多條視線，目標(biāo)是保護(hù)顱神經(jīng)。通過其寬闊的手術(shù)術(shù)野空間可以提供多方向、多角度操作方向，從而切除巖斜坡區(qū)、基底前區(qū)、基底后區(qū)和腦干等“死角”區(qū)的復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的病變。

　　顱后和顱前聯(lián)合手術(shù)入路的結(jié)合包括廣泛的顱側(cè)骨鉆孔，可以廣泛暴露深部的顱底結(jié)構(gòu)，較大限度地減少腦組織壓迫，縮短手術(shù)操作距離，并可以在多個(gè)手術(shù)操作角度處理關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。但是這種方法對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生和患者來說仍然具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)椋?/p>

　　(1)該手術(shù)入路的技術(shù)復(fù)雜性需要很長的學(xué)習(xí)曲線;

　　(2)手術(shù)入路旁有許多關(guān)鍵神經(jīng)、血管組織，如大血管破裂，有死亡風(fēng)險(xiǎn);

　　(3)手術(shù)入路通路長、操作角度廣，對(duì)醫(yī)生需要有很好的器械操作度，需要對(duì)內(nèi)鏡解剖有很好的掌握度;

　　(4)容易發(fā)生腦脊液泄漏風(fēng)險(xiǎn)，大面積骨磨除的需要、水密硬腦膜閉合的難度，都要求醫(yī)生在有很好的廣泛入路開顱后，對(duì)破壞的顱底完成良好的“重建”。

　　(5)該入路廣泛的皮膚切口、顳肌剝離和寬開顱增加了手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和外觀美容問題，使這種手術(shù)方式與當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)的概念和患者的期望不一致。

　　(6)對(duì)于顱底復(fù)雜病變，如使用更簡單、更省力的入路，會(huì)增加神經(jīng)血管并發(fā)癥和切除腫瘤受限的風(fēng)險(xiǎn)。

　　由于以上原因，在過去的幾年里，為了優(yōu)化并減少手術(shù)創(chuàng)傷，福教授團(tuán)隊(duì)對(duì)聯(lián)合經(jīng)巖骨入路進(jìn)行了改良創(chuàng)新。研究出一種微創(chuàng)的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路改良方法，即微型經(jīng)巖骨聯(lián)合入路(mini-CTPA)，其目的是減少軟組織的剝離和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)提供與經(jīng)典聯(lián)合經(jīng)巖骨入路相似的手術(shù)暴露。

　　“只了解一個(gè)手術(shù)入路永遠(yuǎn)不夠”福教授不斷突破、創(chuàng)新手術(shù)入路

　　福教授團(tuán)隊(duì)提出的“mini-combined transpetrosal approach”，首先也是手術(shù)切口的縮小，減少對(duì)顳肌和枕部肌群的暴露和剝離，同時(shí)最后手術(shù)縫合關(guān)閉時(shí)更方便復(fù)位。主視角順著巖骨嵴從后外向前內(nèi)，使得磨除巖尖的視角與標(biāo)準(zhǔn)Kawase入路的前外側(cè)視角不同，在這視角下，對(duì)三叉神經(jīng)壓跡下方的巖尖最前部反而容易磨除，而內(nèi)聽道頂壁和道后三角由于迷路的遮擋而更難磨除;對(duì)內(nèi)聽道的定位很難再用經(jīng)典的角平分線方法，而是從前向后、從松質(zhì)骨到皮質(zhì)骨來判斷內(nèi)聽道前壁。

　　為了更好地利用“顳葉-小腦裂”(temporo-cerebellar “fissure”)，幕上硬膜切口需適當(dāng)向后沿橫竇延續(xù)，如同Dolenc入路T形硬膜切口中沿側(cè)裂的那部分切口。因此，與經(jīng)典的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路相比，mini入路在前后軸向上，缺少了經(jīng)典巖前入路的前外側(cè)視角，這是頭皮切口大幅減少了前方延伸的結(jié)果;在上下軸向上，雖然顳部的骨窗高度減少，但實(shí)際術(shù)中通過腦脊液釋放等腦松弛技術(shù)，影響不大。當(dāng)然，為獲得更多視角和操作自由度，完全體的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路仍是不可或缺的經(jīng)典之選。

　　▼mini聯(lián)合經(jīng)巖骨入路的頭皮切口(粉色虛線)和整體示意圖，左圖OA(枕動(dòng)脈)走行有誤

　　▼福教授強(qiáng)調(diào)手術(shù)關(guān)鍵

　　• 開顱手術(shù)適用于大型或巨大巖斜腦膜瘤

　　• 功能保存是首要任務(wù)

　　• 關(guān)注腦干水腫/血管包裹

　　• 最大限度地減少入路的侵襲性——軟組織解剖

　　關(guān)于 INC 福教授

　　福洛里希教授是國際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。早在2011年，福洛里希教授團(tuán)隊(duì)就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，這在國際神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)具有創(chuàng)新性。而后，福洛里希教授結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)又提出了具有重要意義的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子”手法，使得手術(shù)操作由兩人變?yōu)橐蝗耍芎玫亟鉀Q了手術(shù)過程中存在的配合問題，由此提高了手術(shù)效果和準(zhǔn)確度。

　　福洛里希教授對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對(duì)于顱底脊索瘤的治療、對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。

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