一臺成功的聽神經(jīng)瘤手術：“功能保留”且保障生活質(zhì)量是重要目標

發(fā)布時間：2022-02-11 13:59:11 | 閱讀：次| 關鍵詞：聽神經(jīng)瘤手術

聽神經(jīng)瘤處理策略包括隨訪觀察、手術治療和立體定向放射外科治療，對于癥狀出現(xiàn)惡化的患者，必要時可采取包括腦室腹腔分流術等其補救措施在內(nèi)的治療手段。傳統(tǒng)聽神經(jīng)瘤手術主要是以切

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　　聽神經(jīng)瘤處理策略包括隨訪觀察、手術治療和立體定向放射外科治療，對于癥狀出現(xiàn)惡化的患者，必要時可采取包括腦室腹腔分流術等其補救措施在內(nèi)的治療手段。傳統(tǒng)聽神經(jīng)瘤手術主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準則，但有時可能是以犧牲聽力和面神經(jīng)功能為代價而進行的。隨著技術的發(fā)展和相關手術設備突飛猛進的進步，聽神經(jīng)瘤手術的成功衡量標準已變成了“盡可能全切”、“不面癱”、“保留聽力”三要素并存。這些都對神經(jīng)外科醫(yī)生都提出了較大的挑戰(zhàn)。

　　功能保留逐漸成為治療的首要目標，在聽神經(jīng)瘤中，正常的面神經(jīng)因腫瘤擠壓、推擠后形態(tài)及位置發(fā)生改變，面神經(jīng)保留率不高。而選擇高超技術手法的手術專家，采用術中全程監(jiān)測可明確面聽神經(jīng)與腫瘤的相對位置，從而明確腫瘤切除的邊界在哪里，或可爭取順利、無損傷且盡可能地完全切除。聽神經(jīng)瘤手術難度較大，開展聽神經(jīng)瘤手術的醫(yī)療機構或科室建議達到相應資質(zhì)和技術水平，并配備術中電生理監(jiān)測、術中神經(jīng)導航等必要設備。

　　歐洲神經(jīng)外科學會EANS顱底委員會相關專家曾在2020年發(fā)表在歐洲神外雜志《ActaNeurochirurgica》中的論文《Surgical management for large vestibular schwannomas:a systematic review,meta-analysis,and consensus statement on behalf of the EANS skull base section》中指出，聽神經(jīng)瘤的治療主要目標應集中在維持生活質(zhì)量（QoL）上，在確保較佳腫瘤控制的同時盡力保持面聽神經(jīng)功能，從而滿足患者期望。

　　聽神經(jīng)瘤的順利手術入路選擇

　　聽神經(jīng)瘤位置不同，手術方法也不同。經(jīng)迷路入路、乙狀竇后入路、中顱窩入路這三種手術入路相對可達到順利切除。手術入路的適應癥取決于腫瘤的大小、位置、術前聽力的質(zhì)量以及對聽力保護。細致的顯微手術技術從鄰近的面部和耳蝸神經(jīng)解剖腫瘤，術中顱神經(jīng)監(jiān)測等電生理輔助，以及小心關顱以防止腦脊液滲漏這些技術及手術方法是關鍵的方面。

　　其中，經(jīng)乙狀竇后入路是主流的手術方式，可避免造成不必要的對正常組織結構的損傷，可沿著正常的生理間隙輕松找到聽神經(jīng)瘤，并進行切除，同時還可很好地保護顱神經(jīng)。

　　就腫瘤切除操作技巧而言，國際上較前沿的是采用“內(nèi)聽道磨除術”，”膜內(nèi)切除術“，這是一個手術理念指導下的手術技巧，該理念由德國INI的Samii教授提出，至今已有40余年的歷史，Samii教授和德國巴特朗菲（HelmutBertalanffy）教授在同一個醫(yī)院及領域共事十幾年，他們都是這一理念的高超踐行者，在聽神經(jīng)瘤手術治療方面都是國際神經(jīng)外科專家。

　　枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)耳道入路技巧

　　枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)耳道入路是聽神經(jīng)瘤切除術較常用的手術入路，它具有可保留聽力，手術途經(jīng)結構比較熟悉，顯露充分，適于切除任何大小的腫瘤等優(yōu)點。由于橋腦小腦角區(qū)和內(nèi)耳道的解剖結構復雜，故了解該區(qū)域重要結構之間的顯微解剖關系對術中準確辨認和保護血管、神經(jīng)及聽力器官具有重要實用價值。

　　手術體位選擇：枕骨下切除聽神經(jīng)瘤手術采用過的體位有半坐、俯臥、側仰臥、側臥和斜側位。這種體位與嚴重的長期性后遺癥無關,但是,偶然可遇到氣栓和低血壓的問題。由于老年病人有低血壓的危險,所以使用側仰臥的體位。除了能夠預防低血壓外,這種體位的其他優(yōu)點是小腦橋腦角視野較好、易于腫瘤切除、無需考慮氣栓、和方便手術醫(yī)生?，F(xiàn)在,大多數(shù)小腦橋腦角腫瘤切除都采用這種體位。如果由于既往的外傷,造成嚴重的頸椎關節(jié)強直或者頸部活動受限,可以采用側位。腦脊液(CSF)間歇性波動,并流入術野,不是問題,事實上,它使神經(jīng)和血管結構保持濕潤。目前在歐洲德國比較常見，但其對麻醉團隊、手術團隊、硬件設施都提出了較高要求，從全國際角度來看，具備擺放這個體位條件的神經(jīng)外科醫(yī)院并不多。而德國INI國際神經(jīng)科學研究所對這個體位的擺放和麻醉團隊的配合得熟練和擅長，更會熟練處理由于這個體位導致的術中狀況。

半坐位圖示

　　監(jiān)測：在手術過程中,用連續(xù)電生理方法監(jiān)測面神經(jīng)功能已經(jīng)成為常規(guī)的步驟。這種監(jiān)測的好處已有報道?？墒褂脦追N不同的麻醉技術來實施這一監(jiān)測。一種方法是小心地連續(xù)點滴肌肉松弛劑,便于評估面神經(jīng)功能。肌松藥的劑量可通過刺激尺神經(jīng)引起顫動來控制。另一種技術是采用持續(xù)給予小劑量異丙酚。面神經(jīng)功能的監(jiān)測是通過使用兩個記錄電較,個在眼輪匝肌內(nèi),另一個在口輪匝肌內(nèi),連續(xù)記錄肌電圖的活動來完成的(圖72-1)。當電較在靜態(tài)時,電凝刺激面神經(jīng)會引起肌內(nèi)收縮,而這種肌肉收縮可被放置在面頰部的運動傳感器記錄下來。單較刺激被用來定位Ⅶ顱神經(jīng)。放置在咬肌中的電較監(jiān)測V顱神經(jīng)的功能。

　　面、位聽神經(jīng)的辨認和保護：因聽神經(jīng)瘤多數(shù)起于前庭神經(jīng)，面、位聽神經(jīng)分別位于前庭神經(jīng)的前上方和前下方，故常被推向腫瘤腹側，少數(shù)情況也可被推向后方。術中尋找面、位聽神經(jīng)可先在腫瘤后下方找到IX、X腦神經(jīng)，神經(jīng)在腦干的起始處，在這里可找到顏色蒼白表面呈粗顆粒狀的四腦室脈絡叢，其外側為小腦絨球，恰好位于面、位聽神經(jīng)起點水平，是術中尋找面、位聽神經(jīng)腦干端的重要標志。找到面、位聽神經(jīng)束起始部位后，可從內(nèi)側向外側分離。由于腫瘤長時間壓迫，面、位聽神經(jīng)纖維變薄、變長，彼此分離，術中應注意辨認和保護，較好術中應用電生理監(jiān)測方法協(xié)助保護。

　　內(nèi)耳道結構保護：由于腫瘤的長時間壓迫，內(nèi)耳道口往往有所擴大，當內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤較大需要磨開內(nèi)耳道后壁時，磨除范圍以顯露腫瘤外較為限，不必磨至內(nèi)耳道底。內(nèi)耳道總長度約為（9.9±0.9）mm，受到手術角度的限制，較大順利磨開內(nèi)耳道后壁的長度約為全長的60%左右，因此如果希望保留聽力，內(nèi)耳道后壁的磨除長度不宜超過6-7mm，超過此長度就可能損傷半規(guī)管。總腳距內(nèi)耳道僅（11.1±1.6)mm（8.3~13.1mm)，有的變異范圍，磨開內(nèi)耳道后壁骨質(zhì)時容易受損。有文獻報道手術損傷單個半規(guī)管尚不致?lián)p傷聽力，損傷總腳后則會導致聽力喪失，因此磨除內(nèi)耳道后壁不要過遠，以保護總腳不受損傷。頸靜脈球至內(nèi)耳道的距離變異較大，本組有(例頸靜脈球突入顳骨巖部高達內(nèi)耳道水平，緊鄰內(nèi)耳道底，向外側磨除內(nèi)耳道后壁時較易損傷；因此，術前進行顳骨巖部薄層CT掃描（包括骨窗像），觀察內(nèi)耳道的角度、長短、顳骨巖部氣化情況、耳蝸、半規(guī)管和頸靜脈球的位置，對于術中保護重要結構有價值。

　　血管保護：因為聽神經(jīng)瘤常無大血管供血，腫瘤表面粗大血管多為途經(jīng)血管，切除聽神經(jīng)瘤時可仔細分離加以保護。小腦前下動脈在面、位聽神經(jīng)束下方和面、位聽神經(jīng)束之間者占85%，多被腫瘤推向前下方，要特別注意保護。如果手術中對小腦前下動脈擠壓過重或電凝過強均可造成腦干缺血，出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙等嚴重的并發(fā)癥。內(nèi)聽動脈和弓下動脈75%來自小腦前下動脈內(nèi)耳道袢的內(nèi)耳道前段或內(nèi)耳道段，供應聽力和前庭器官，對保留聽力重要。小腦前下動脈和小腦后下動脈發(fā)出后分別在面、位聽神經(jīng)束上方和下方圍繞腦干走行，發(fā)生聽神經(jīng)瘤時分別被推向上方和下方，要注意尋找和保護。

　　注意：橋腦小腦角區(qū)和內(nèi)耳道的解剖差異比較大，不能一味抱住測量數(shù)據(jù)不放，但充分熟悉該區(qū)域重要解剖結構的相對位置和標志，對于提高手術全切除率，降低并發(fā)癥具有重要的實用價值。