原發(fā)性腦干出血(腦干出血)是一種預(yù)后不良的災(zāi)難性事件。在東亞人群中，腦干出血約占腦出血病例的10%，每年每10萬(wàn)人中發(fā)病率為2%-4%。腦干出血原因主要是高血壓。臨床特征，可以是致命的，通常是早熟的，表現(xiàn)在出血后幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)，即使出血是小的。在既往的研究中發(fā)現(xiàn)預(yù)后很差，總死亡率為30%~90%。保守治療腦干出血的良好轉(zhuǎn)歸率為15.3%--78%。腦干出血經(jīng)常引起嚴(yán)重的意識(shí)障礙、乳頭異常、呼吸和運(yùn)動(dòng)障礙。然而，腦干出血是應(yīng)該保守治療還是通過(guò)手術(shù)清除血腫及時(shí)治療仍存在爭(zhēng)議。雖然有幾位研究者主張保守治療，但也有其他研究者報(bào)告了腦干出血患者的手術(shù)治療效果。

　　腦干出血的保守治療主要包括持續(xù)靜脈降壓治療。較近的進(jìn)展，如顯微外科和神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)，和神經(jīng)導(dǎo)航可能有助于好轉(zhuǎn)腦干出血手術(shù)患者的預(yù)后。盡管如此，手術(shù)治療的效果仍然存在爭(zhēng)議。

　　在本文中，德國(guó)巴特朗菲教授分析了1例腦干出血患者的手術(shù)治療，以好轉(zhuǎn)術(shù)后功能結(jié)果的早期康復(fù)策略。

　　病史摘要：

　　一名62歲有高血壓病史的婦女因突然意識(shí)障礙而被另一家醫(yī)院收治。CT掃描顯示原發(fā)性腦橋出血(圖1)。她接受了2周的保守治療。然而，她的癥狀并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，她被轉(zhuǎn)到我們的醫(yī)院。入院時(shí),她表現(xiàn)出意識(shí)障礙(GCS評(píng)分、13),左輕偏癱(MMT得分,3),左側(cè)三神經(jīng)麻痹,面部神經(jīng)麻痹(面神經(jīng)功能等級(jí)2)。發(fā)病后21天，經(jīng)外側(cè)枕下入路手術(shù)方法，半坐位(圖2)后,她的家人提供了書(shū)面知情同意。我們證實(shí)面神經(jīng)直接刺激后無(wú)反應(yīng)，血腫從橋腦外側(cè)清除(圖3)。術(shù)后早期患者意識(shí)水平、運(yùn)動(dòng)功能、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱均有好轉(zhuǎn)。術(shù)后MRI顯示橋腦血腫完全清除。她很清醒，在康復(fù)后以獨(dú)自的步態(tài)出院，盡管她在左手的靈巧和移動(dòng)方面仍然遇到困難。

圖1：腦干出血患者的軸向ct圖像，出血量4.4ml，嚴(yán)重，箭頭表示出血部位

圖2：患者采用半坐位治療。髖部較大可彎曲90度，腿抬高，腳趾靠近頭頂。上身盡量向后傾斜，頭向前彎曲。

圖3：經(jīng)外側(cè)枕下入路血腫清除術(shù)。PV、巖靜脈;V、三叉神經(jīng);VII、面部神經(jīng)。

　　盡管外科手術(shù)在腦干出血治療中的作用仍存在爭(zhēng)議，巴特朗菲教授表明，外科手術(shù)可降低腦干出血患者的死亡率并好轉(zhuǎn)其功能預(yù)后。

　　腦干出血預(yù)后與哪些因素相關(guān)？

　　Tao等人認(rèn)為，手術(shù)結(jié)果不僅受血腫數(shù)量和意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度(30天死亡率和3個(gè)月功能結(jié)果)的影響，還受患者年齡和出血類型(30天死亡率)等影響。雖然大血腫通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的意識(shí)障礙，但研究人員還報(bào)告說(shuō)，入院時(shí)的GCS評(píng)分影響手術(shù)結(jié)果，與血腫體積無(wú)關(guān)。對(duì)于20-100ml的原發(fā)性幕上出血，急診開(kāi)顱和血腫清除可能是一個(gè)可行的選擇。同時(shí)，自發(fā)性小腦出血>直徑3cm得益于手術(shù)清除。Wessels等人及Ye等發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良與血腫體積>4ml相關(guān)。血腫周水腫是繼發(fā)性損傷的放射學(xué)表現(xiàn)，與腦出血后預(yù)后不良有關(guān)。出血的占位效應(yīng)，血腫周圍水腫常引起繼發(fā)性腦干損傷，可能導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢。Tao等得出結(jié)論，年齡較輕的原發(fā)性腦橋出血患者，其血腫較小，無(wú)肋尾延及/或單側(cè)出血，且GCS評(píng)分較高，可從手術(shù)中獲益。他們還認(rèn)為，盡管大血腫通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的無(wú)意識(shí)狀態(tài)，但入院時(shí)GCS評(píng)分與血腫體積無(wú)關(guān)，對(duì)手術(shù)結(jié)果有影響。以前的研究已經(jīng)證明，入院時(shí)血腫體積大和意識(shí)水平低都與較高的死亡率和較差的功能預(yù)后相關(guān)。

　　腦干出血手術(shù)入路及體位選擇

　　腦干血腫的位置和大小決定了外科醫(yī)生的手術(shù)入路。腦干及其周圍血管系統(tǒng)復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)是通往血腫的較佳路徑。術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)和神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)維持神經(jīng)功能是必不可少的。腦干出血通常會(huì)解剖，而不是損害鄰近的結(jié)構(gòu)，并能迅速擴(kuò)大，嚴(yán)重危及病人的生命。與周圍的血管源性水腫相結(jié)合，這種作用可導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷，減慢神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)速度。若伴有錐體束、動(dòng)眼神經(jīng)核、外展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、面神經(jīng)環(huán)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的壓迫，腦干血腫的清除可好轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能、眼球運(yùn)動(dòng)和意識(shí)障礙。這樣在術(shù)后早期的好轉(zhuǎn)可能會(huì)使康復(fù)程序的早期啟動(dòng)成為可能。

　　先前的幾項(xiàng)研究表明，“半坐”或“半坐”姿勢(shì)與后顱窩損傷患者的良好手術(shù)結(jié)果有關(guān)。盡管存在靜脈空氣栓塞和張力性腦氣腫的風(fēng)險(xiǎn)，但采用半坐姿而不是俯臥或側(cè)臥位有幾個(gè)明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì)。前者的位置是可取的，因?yàn)槿狈o脈充血，小腦重力容易下降，并有可能在一個(gè)不流血的手術(shù)領(lǐng)域。這些優(yōu)點(diǎn)還包括更好的解剖定位和腦脊液引流，這有利于小腦的回縮。血腫清除過(guò)程中充分的沖洗不有助于清除殘留血腫，而且還能好轉(zhuǎn)解剖暴露。此外，如果不能清除多余的止血材料，可能會(huì)阻礙腔的正常閉合，阻礙腦干局部回路的重新連接。越來(lái)越多的證據(jù)表明，半坐姿在腦干病變患者中特別有用，因?yàn)樵谑中g(shù)場(chǎng)的血液引流和沖洗過(guò)程中，重力的幫助可以使解剖更清晰，減少對(duì)雙較凝血的需要，這可以降低腦干健康組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果表明，大多數(shù)腦干病變的手術(shù)治療方法可以在半坐姿進(jìn)行，沒(méi)有并發(fā)癥。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)提醒：以上案例由德國(guó)INI巴特朗菲教授進(jìn)行。對(duì)于腦干受壓嚴(yán)重且臨床特征逐漸惡化的患者，嘗試手術(shù)切除腦干血腫是合理的，其次是術(shù)后醫(yī)療管理，以便早期開(kāi)始康復(fù)治療。這主要?dú)w結(jié)于巴特朗菲教授在腦干位置病變手術(shù)的高超能力以及德國(guó)INI前沿的技術(shù)設(shè)備和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的配合。想要咨詢咨詢巴特朗菲教授的國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科疾病患者可聯(lián)系INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)。

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