?。ㄒ唬┬g(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)中應(yīng)全程予以面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，其意義包括：（１）對(duì)面神經(jīng)的早期定位和準(zhǔn)確識(shí)別。（２）腫瘤分離過程中實(shí)時(shí)預(yù)警面神經(jīng)損傷。（３）腫瘤切除術(shù)后對(duì)面神經(jīng)功能的評(píng)估及對(duì)術(shù)后面癱的預(yù)判。

　　術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的種類包括自由ＥＭＧ和刺激ＥＭＧ。記錄電較均置于額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌等。術(shù)中機(jī)械性損傷通常會(huì)誘發(fā)自由ＥＭＧ的變化，可通過即時(shí)反饋提醒術(shù)者操作已接近面神經(jīng)或面神經(jīng)已受到程度的損傷。刺激ＥＭＧ一般使用單較或同心圓刺激電較，采用０．１ｍｓ或０．２ｍｓ波寬的方波脈沖刺激，速率為４～６次／ｓ。對(duì)面神經(jīng)定位或識(shí)別時(shí)，采用０．０５ｍＡ作為初始刺激強(qiáng)度，逐次增加０．０２ｍＡ，通常在０．０５～１ｍＡ的刺激范圍內(nèi)可誘發(fā)ＥＭＧ反應(yīng)。對(duì)于顳骨內(nèi)的面神經(jīng)，合適刺激強(qiáng)度可用于預(yù)估覆蓋面神經(jīng)的骨質(zhì)厚度，通常１ｍＡ的刺激強(qiáng)度對(duì)應(yīng)１ｍｍ的骨質(zhì)厚度。

　　腫瘤切除術(shù)后應(yīng)評(píng)估面神經(jīng)刺激ＥＭＧ，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期的面神經(jīng)功能預(yù)判有的價(jià)值。主要是觀察刺激面神經(jīng)近端（神經(jīng)出腦干區(qū)）和遠(yuǎn)端（內(nèi)聽道底）誘發(fā)ＥＭＧ反應(yīng)的閾值和波幅。以下情況通常預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能良好：（１）＜０．０５～０．１ｍＡ或０．１Ｖ的刺激強(qiáng)度在面神經(jīng)近端能誘發(fā)出ＥＭＧ反應(yīng)。（２）刺激面神經(jīng)近端誘發(fā)的ＥＭＧ波幅＞１０００μＶ。（３）用同一強(qiáng)度刺激面神經(jīng)近端所誘發(fā)的ＥＭＧ波幅，術(shù)后較術(shù)前下降的幅度＜５０％。（４）腫瘤切除術(shù)后分別刺激面神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端，其波幅比值＞２／３。不滿足上述條件者，預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能可能受到程度的影響。若對(duì)刺激無反應(yīng)，通常預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能較差。根據(jù)２０１８年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的較新指南建議：神經(jīng)電生理結(jié)果良好則提示遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能良好，結(jié)果不佳并不提示遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能不佳，不能將其用作早期行面神經(jīng)重建的直接依據(jù)。

　?。ǘ┬g(shù)中保護(hù)面神經(jīng)的手術(shù)策略

　?。保中g(shù)入路的選擇：聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路包括經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)中顱窩入路及經(jīng)迷路入路，手術(shù)入路的選擇很大水平上取決于術(shù)前是否存在合適聽力。對(duì)于存在合適聽力的患者，應(yīng)選用經(jīng)乙狀竇后入路和經(jīng)中顱窩入路；對(duì)于無合適聽力者，也可選擇經(jīng)迷路入路。目前，尚無充分證據(jù)表明何種入路在保護(hù)面神經(jīng)功能上更有優(yōu)勢(shì)。

　　２．技術(shù)要點(diǎn)：腫瘤切除采用“包膜下分離技術(shù)”，旨在切除腫瘤時(shí)保留包饒腫瘤的膜性結(jié)構(gòu)，以利于面神經(jīng)甚至耳蝸神經(jīng)的保留。圍繞這一技術(shù)理念，首先應(yīng)在早期進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，減少腫瘤張力，便于包膜的剝離。磨除內(nèi)聽道后壁，或探查腫瘤內(nèi)側(cè)的腦干面，有助于早期辨認(rèn)位置相對(duì)固定的面神經(jīng)。在內(nèi)聽道口處，腫瘤常與周圍結(jié)構(gòu)粘連明顯，可采用銳性與鈍性相結(jié)合的分離方法。當(dāng)腫瘤較外較與內(nèi)聽道底存在粘連時(shí)，可輔助應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡。術(shù)中應(yīng)保持沖洗以實(shí)現(xiàn)術(shù)野的清晰，避免血塊黏附于面神經(jīng)而造成吸除時(shí)的損傷。雙較電凝止血時(shí)應(yīng)采用較低功率，面神經(jīng)本身的出血一般都可通過止血材料的壓迫而合適控制。

　?。常g(shù)中神經(jīng)斷裂的處理：術(shù)中面神經(jīng)斷裂時(shí)，術(shù)中或術(shù)后盡早行面神經(jīng)重建，重建的方法取決于以下神經(jīng)殘端的情況：（１）面神經(jīng)近端（腦干端）和遠(yuǎn)端（內(nèi)聽道端）均存在，且經(jīng)修整后兩者仍有足夠長度進(jìn)行無張力對(duì)接時(shí)，可行端－端吻合。（２）面神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端都存在，經(jīng)修整后兩者之間存在較長的空隙，可取供體神經(jīng)行橋接移植，常用的供體神經(jīng)為耳大神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。（３）面神經(jīng)近端缺失，無論遠(yuǎn)端情況如何，均需行神經(jīng)替代移植，常用的術(shù)式包括面神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合、面神經(jīng)－咬肌神經(jīng)吻合及面神經(jīng)－副神經(jīng)吻合等。有條件的醫(yī)療單位聯(lián)合替代移植，例如面神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合聯(lián)合頸神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合等。（４）面神經(jīng)近端保留而顱內(nèi)段遠(yuǎn)端缺失時(shí)，可經(jīng)乳突顯露面神經(jīng)乳突段或出莖乳孔的顳骨外段，取供體神經(jīng)后行橋接移植（經(jīng)乙狀竇后入路），也可在同一術(shù)腔與顳骨內(nèi)的遠(yuǎn)端行橋接移植，或?qū)⒚嫔窠?jīng)從骨性面神經(jīng)管內(nèi)游離并改道后嘗試行直接端－端吻合（經(jīng)迷路入路），也可采用神經(jīng)替代移植技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。吻合的方法：在顱內(nèi)可行８－０、９－０或１０－０Ｐｒｏｌｅｎｅ線１８０°對(duì)位縫合，也可用生物蛋白膠粘合；在顳骨內(nèi)或顱外，則建議行神經(jīng)束膜的顯微縫合，吻合后建議用自體筋膜或人工鞘管包裹。

舌下面神經(jīng)移植術(shù)，圖自網(wǎng)絡(luò)

　?。矗[瘤切除程度與面神經(jīng)保護(hù)：腫瘤切除程度也是影響面癱發(fā)生的重要因素。大宗病例報(bào)道顯示，腫瘤全切除后面癱的發(fā)生率為２０％～５０％。對(duì)于強(qiáng)烈要求確保面神經(jīng)功能完好的患者，選擇次全或大部切除也不失為一種合理的治療方案。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)提示面神經(jīng)功能明顯下降時(shí)，建議暫停手術(shù)并告知家屬，以調(diào)整手術(shù)方案。對(duì)于未行腫瘤全切除的患者，術(shù)后需密切隨訪，必要時(shí)行放射外科輔助治療。

　　意見：（１）聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中應(yīng)全程行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括自由ＥＭＧ及刺激ＥＭＧ，其中刺激ＥＭＧ有助于識(shí)別和定位面神經(jīng)。術(shù)中出現(xiàn)自由ＥＭＧ預(yù)警，提示面神經(jīng)就在附近，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，必要時(shí)輔助刺激ＥＭＧ定位。（２）手術(shù)以切除腫瘤和盡可能保留面、聽神經(jīng)功能為較終目標(biāo)，對(duì)于術(shù)前面神經(jīng)功能正常的患者，術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)功能應(yīng)該放在更加重要的地位，如果腫瘤切除困難或神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)提示面神經(jīng)功能可能受損，可選擇腫瘤部分切除或次全切除。（３）面神經(jīng)意外斷裂后的處理，應(yīng)盡早行面神經(jīng)重建，重建的方式根據(jù)神經(jīng)遠(yuǎn)近側(cè)殘端的情況進(jìn)行選擇，包括端－端直接吻合、端－端橋接移植修復(fù)及替代神經(jīng)移植修復(fù)。吻合的方法包括顯微縫合和生物蛋白膠粘合，其中端－端直接吻合作為優(yōu)選方案，替代神經(jīng)移植修復(fù)是面神經(jīng)腦干端缺失后的惟一選擇。（４）腫瘤切除后，應(yīng)對(duì)解剖保留的面神經(jīng)功能進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估，如果刺激ＥＭＧ無法引出，提示面神經(jīng)功能已經(jīng)完全損害，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行面神經(jīng)功能重建；如果刺激ＥＭＧ可以引出，無論ＥＭＧ的波幅和潛伏期如何改變，都建議直接關(guān)顱，術(shù)后給予患者藥物治療和功能訓(xùn)練，密切隨訪面神經(jīng)功能的恢復(fù)程度，并定期進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估。

　　參考資料：聽神經(jīng)瘤圍手術(shù)期面癱防治中國專家共識(shí)(2021年版).中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組

• 所屬欄目：聽神經(jīng)瘤
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