聽神經瘤一開始治療失敗后怎么辦？

發(fā)布時間：2021-10-15 10:36:42 | 閱讀：次| 關鍵詞：

患者接受一開始治療的時機稱為一次治療。對于腦瘤患者，一開始治療的方法要正規(guī)、合理。醫(yī)生需要根據腦瘤的大小、部位、組織類型及腫瘤的生物學特性、級別等，采用相應的恰當的治療方案。一次治療對腦瘤患者的預后

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　　患者接受一開始治療的時機稱為“一次治療”。對于腦瘤患者，一開始治療的方法要正規(guī)、合理。醫(yī)生需要根據腦瘤的大小、部位、組織類型及腫瘤的生物學特性、級別等，采用相應的恰當的治療方案。

　　一次治療對腦瘤患者的預后起著決定性作用。如果一次治療方案科學合理，患者就可以得到更加滿意的預后。但如果一次治療不當，不僅會給患者帶來較大的痛苦和經濟損失，還會更容易復發(fā)，甚至危及生命。比如聽神經瘤，選擇怎樣的治療方式，保守、手術還是放療，都需要有經驗的醫(yī)生做出規(guī)范治療。

　　既往早期的聽神經瘤手術主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準則，但有時可能是以犧牲聽力和面神經功能為代價而進行的。隨著技術的發(fā)展和相關手術設備突飛猛進的進步，聽神經瘤手術的成功衡量標準已變成了“盡可能全切”、“不面癱”、“保留聽力”三要素并存。這些都對神經外科醫(yī)生都提出了較大的挑戰(zhàn)。但是很多聽神經瘤患者可能面臨著一開始手術治療失敗的情況，出現這種情況又該如何應對呢？

　　以下內容是近期發(fā)表的研究報告——《前庭神經鞘瘤初期治療失敗后的補救性切除術和放射外科治療的結果。Outcomes of Salvage Resection and Radiosurgery Following Failed Primary Treatment of Vestibular Schwannomas》

　　目的:

　　評價聽神經瘤(VS)初期治療失敗后，補救性顯微手術(MS)和補救性立體定向放射外科(SRS)的療效。

　　方法:

　　將對VS進行1次以上干預的患者分為4組:MS+SRS組(n=61)，MS+MS組(n=9)，SRS+MS組(n=7)，SRS+SRS組(n=7)，評估結果。

　　全部患者均接受伽瑪刀治療，劑量在12-13Gy之間。

　　結果:

　　共納入77例患者(84次治療)。

聽神經瘤

　　在1組(MS+SRS)中，3%的患者出現面神經功能下降，3%的患者出現三叉神經感覺喪失，13%的患者面神經功能在SRS治療后逐漸好轉。

　　2組(MS+MS)的面神經功能惡化率較高，但除1例患者外，其余患者的House-Brackmann評分均為II或III級。56%的患者獲得了大體全切除(GTR)。當采用不同的術式進行補救性切除術時，GTR更為常見，面神經預后相似。

　　3組(SRS組+MS組)，GTR率為43%，7例患者中2例出現面神經功能惡化。

　　共有接受過SRS治療的7例患者后續(xù)接受MS。干預之間的中位間隔為42個月(平均41.4個月)。對于大多數病人來說，是在幾年的過程中腫瘤進展生長的背景下做出接受MS的決定。7例患者中有4例在腫瘤生長時出現面部麻木，1例出現面部痙攣。

　　在補充手術時，6例患者采用迷路入路，1例采用RS入路。3例患者(43%)達到GTR。在回顧的手術報告中，補救性MS被描述為比通常更困難，缺乏正常的組織面或“剖面粘連（sticky）”。然而，7例患者中只有2例的面神經功能惡化。一個患者的HB分級從2級上升到4級，另一個患者的HB分級為6級。沒有三叉神經障礙或面部痙攣的報告。在術前有面部痙攣的患者中，這些癥狀在術后得到緩解。1例患者術后腦脊液漏。

　　4組(SRS組+SRS組)再次照射后均未出現面癱，1例出現三叉神經功能障礙。

　　共有7例患者在腫瘤生長的情況下接受了兩次SRS治療。一開始干預前較大腫瘤尺寸(中位數)為22 mm(范圍3-28 mm)。干預之間的中位間隔為60個月(平均49.8個月)。中位隨訪時間為34個月。二次SRS治療的邊緣劑量在10-12Gy之間。這組患者中沒有出現面癱。1例患者出現新的三叉神經(感覺)障礙，1例患者報告(使用肉毒桿菌素治療)間歇性面部痙攣。只有1例患者聽力正常。此外，1例患者在二次接受SRS治療后出現腦積水，需要腦室-腹腔分流。在二次SRS治療10個月后，他出現了頭痛加重的癥狀，并做出了診斷。

　　總共有6例患者需要2次以上的干預:5例患者接受了3次干預，1例患者接受了4次干預。無患者出現惡性病變。自較后一次干預以來，該組的中位隨訪時間為32.5個月(范圍為15-65個月)。

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　　討論：

　　目前的研究回顧了我們在對VS的初次治療失敗后的搶救性切除和放射手術的機構經驗?？偟膩碚f，初次MS和SRS治療的腫瘤控制率都很好。然而，這兩種方法都有可能導致治療失敗，任何二種方法都存在獨特的挑戰(zhàn)。

　　手術失敗后

　　MS完全切除后疾病復發(fā)是少見的?？赡茉谑中g后10年或更晚才會發(fā)生，這就是為什么鼓勵長期監(jiān)測的原因。無論是否有意殘留，還需要監(jiān)測殘余疾病。當有嚴重的神經結構損傷風險時，可以采用次全腫瘤切除術，這已經得到了包括我們在內的幾個小組的支持。我們試圖找出能夠鼓勵即時SRS與對殘余腫瘤采取作比較觀察的因素，并注意到年紀輕不是，殘余腫瘤的大小也不是因素之一。然而，當回顧進展記錄時，初次手術前的腫瘤迅速增大似乎是決定因素，術前腫瘤大小也是如此。一般來說，如果可能，我們會觀察殘余的腫瘤，這將使腫瘤塌陷到較致密的體積（tumor collapse to its most compact volume），并增加腫瘤死亡。雖然我們不認為面神經麻痹是SRS治療的禁忌證，但它也允許面神經或其他顱神經的恢復。

　　手術切除后的SRS治療的報告顯示很好的腫瘤控制率大約為95%，在較近的一項系統綜述中顯示，術后和后續(xù)SRS治療的腫瘤控制率為93.9%，相關并發(fā)癥發(fā)生率較低。輔助SRS治療后面癱是少見的。在20世紀80年代晚期使用高劑量輻射的較老的結果中，SRS治療后和既往手術的面神經功能惡化率高達23%。然而，從20世紀90年代中期開始使用的SRS治療劑量來看，新的面癱是較其少見的。Brokinkel等人回顧了6項MS后SRS治療的研究，共159例患者。他們發(fā)現82.8%的患者在手術后保持了HB 1到2級的面部功能，隨后在這些患者中有94%在SRS治療后保持穩(wěn)定。此外，與術后即刻相比，17例患者的面神經功能逐漸恢復，這表明SRS治療并不排除在神經完整的情況下預期有面神經麻痹的恢復。這在我們的病人系列中得到了證實。即使在大囊再生長（macrocystic regrowth）的患者中，我們仍然考慮采取SRS治療，根據我們的經驗，囊性腫瘤對SRS的反應甚至更好。

　　盡管SRS是較常用的方法，補充手術對于復發(fā)和殘留VS都是可行的選擇。如果腦干受壓或強烈傾向于手術的患者，這可能是必要的。改良MS的另一個指征是頑固性三叉神經痛，神經減壓后可能好轉。在補充手術中，我們總是尋找血管壓迫的證據。在我們的隊列中，接受重復手術而不是SRS治療的患者較年輕，癥狀較明顯，在考慮二次干預時腫瘤較大。大多數患者確實恢復到HB分級2或3級。在手術方法方面，對于重復MS的較佳方法還沒有達成共識。一些小組提倡使用相同的方法，而另一些則建議在沒有疤痕的健康組織中使用替代方法。盡管我們的患者數量太少，無法進行有意義的統計分析，但我們傾向于采用另一種方法補充進行MS，以進入未接觸過的手術領域，從而避免先前手術相關的瘢痕組織平面。

　　放療后的失效

　　SRS治療以腫瘤控制率高而聞名?？傮w而言，特別是GKS治療之后進一步干預需要約為3%-5%。然而，考慮到使用SRS治療的腫瘤越來越多，確實會發(fā)生數量的失效，可以通過切除或再照射來解決。

　　重要的是不要將治療失敗與SRS后較初發(fā)生的已知腫瘤擴張混為一談。Nagano等人描述了多達75%的患者出現短暫擴張。人們相信，初始體積的增加是一種常見的現象，隨著時間的推移，通常會隨之出現退縮。神經功能障礙并不總是腫瘤生長的結果，但可能是輻射本身的結果。這些類型的損傷可能發(fā)生在SRS治療后3至24個月的任何地方。在此期間，建議使用皮質類固醇，而不是求助于補救性手術。半數以上的患者認為放射引起的神經病變會在3至12個月內痊愈，只有在連續(xù)成像(通常是2次或更多次磁共振成像)顯示腫瘤持續(xù)生長或患者因占位效應出現癥狀時，才應進行SRS治療后的干預。在我們的患者中，干預之間的中位持續(xù)時間為42個月，并且在幾個間隔的MRI上發(fā)現了持續(xù)的生長。

　　治療大量VS的中心經常報告SRS治療后的補救性切除更為困難。然而，這些數據是不一致的。Wise等人回顧了37例SRS治療后接受補救性MS的患者。在長期隨訪中，他們發(fā)現73%的患者HB評分為1級或2級?？偟膩碚f，他們得出結論，為了保持面部功能和防止其他并發(fā)癥，無論是近全切除術還是次全切除術都是可取的。我們的隊列僅包括7名患者，其中3名患者實現了GTR，這是出于上述原因而有意的。如果有必要，應考慮次GTR以保持面神經功能。這可能只是在面神經上留下一小塊腫瘤邊緣。然而，在某些情況下，根據患者的年齡、再生長速度和腫瘤大小，可能需要更的治療方法。

　　對于初次SRS后進展的腫瘤，先前治療后的挽救性SRS仍然是一種選擇。雖然目前文獻中報道的患者數量很少，但目前的證據表明該方法具有高療效和低毒性。大多數研究組會提倡至少等待2-3年才能確認治療失效，我們的隊列就是這樣。因此，需在補救性MS和再次照射之間做出決定。如果有腦干壓迫的任何臨床或放射影像學證據，如果可行，MS是優(yōu)選的方法?；颊叩哪挲g、合并癥和個人偏好也可能影響決策過程。

　　目前，共126例患者中有7例報道再次照射治療VS。再次治療的中位邊緣照射劑量在11.5-13Gy之間，在全部研究中相當一致。在我們的重復SRS治療患者中，中位隨訪時間為34個月后，沒有患者需要額外的干預。雖然1例患者出現面神經痙攣，1例患者在二次SRS后出現新的三叉神經功能障礙，但沒有患者面神經功能惡化。關于重復SRS還有很多有待發(fā)現。

　　結論:

　　對于MS術后的復發(fā)/殘留，SRS治療是主要的治療方法，并不妨礙面部功能的恢復。如果需要補救性顯微手術，則應考慮另一種方法。對于SRS治療失效，當需要MS時，次全切除（less than GTR）可能是更好的，再次照射是一個潛在的順利替代方案。

　　VS的管理是復雜的，MS和SRS都有治療失敗的可能。MS后可考慮SRS，特別是在腫瘤殘留的情況下，以確保面神經功能的保留。面神經預后良好，SRS不妨礙術后麻痹的恢復。既往的MS和SRS治療后的補救性MS是一種選擇，盡管它可能具有手術挑戰(zhàn)性，通常保留給有癥狀的快速增長的腫瘤患者。較后，盡管需要長期隨訪，但對于正在生長但無癥狀的小腫瘤應該考慮重復SRS治療，不良事件發(fā)生率較低。

　　參考資料：doi:10.1177/01945998211039786.