“手術(shù)大概要多長(zhǎng)時(shí)間?”

　　這幾乎是每個(gè)患者或家屬術(shù)前都會(huì)問(wèn)醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生可能回答：“如果手術(shù)順利，大約需要5小時(shí)左右吧。”

　　第二天，患者老早就推進(jìn)了手術(shù)室，直到下午還沒(méi)出來(lái)，從進(jìn)手術(shù)室到現(xiàn)在已經(jīng)8個(gè)小時(shí)了，還不見(jiàn)人影。家屬就坐不住了，因?yàn)檎也坏绞中g(shù)醫(yī)生(手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)室)，只好找到值班醫(yī)生，一臉不安和焦燥地問(wèn)：“醫(yī)生，我們家人早上8點(diǎn)前就去手術(shù)室了，現(xiàn)在都8個(gè)小時(shí)了，怎么還沒(méi)出手術(shù)室啊，昨天醫(yī)生不是說(shuō)大約5個(gè)小時(shí)嗎?是不是手術(shù)出問(wèn)題了?”“還需要多長(zhǎng)時(shí)間?”因?yàn)橹蛋噌t(yī)生不了解手術(shù)室情況，還不能隨便亂講，只能安慰家屬，不要著急，稍安勿躁，耐心等待。

　　手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生和患者(或家屬)在理解和交流時(shí)，常會(huì)因?yàn)閷?duì)時(shí)間和流程的不同理解產(chǎn)生誤解。

　　其實(shí)，病人一般問(wèn)的“手術(shù)時(shí)間”常是door-to-door，而醫(yī)生回答的手術(shù)時(shí)間一般是“skin-to-skin”。

　　因此就會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，病人進(jìn)去之后根據(jù)手術(shù)室安排情況有可能十幾個(gè)小時(shí)，但是醫(yī)生真正做手術(shù)的時(shí)間可能只有更短的數(shù)個(gè)小時(shí)。

　　“Door-to-Door”時(shí)間涵蓋患者從進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的全過(guò)程，包括麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后復(fù)蘇等。而“Skin-to-Skin”時(shí)間僅指手術(shù)刀切開皮膚到縫合結(jié)束的實(shí)際操作時(shí)間。

　　醫(yī)生常用Skin-to-Skin描述手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，而家屬關(guān)注的更多是Door-to-Door的整體時(shí)間差。這種時(shí)間上的理解差異可能導(dǎo)致術(shù)后溝通障礙，通過(guò)術(shù)前詳細(xì)解釋和術(shù)中階段性反饋，可有效改善醫(yī)患關(guān)系和家屬的焦慮情緒。

　　那在進(jìn)入手術(shù)室的這些時(shí)間(door-to-door)里，患者可能都會(huì)經(jīng)歷什么呢?大體上分為如下四個(gè)階段：患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、擺體位消毒鋪巾、手術(shù)開始(skin-to-skin)、麻醉復(fù)蘇。根據(jù)不同手術(shù)情況，術(shù)前準(zhǔn)備通常涉及患者剃頭備皮、插尿管、靜脈通路建設(shè)、心電監(jiān)護(hù)、術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)等，有時(shí)患者接臺(tái)，可能入手術(shù)室后還在復(fù)蘇室等待接臺(tái)后才開始術(shù)前準(zhǔn)備。

　　在神經(jīng)外科腦瘤手術(shù)中，接下來(lái)就是切皮、開顱、腫瘤暴露、切除腫瘤病變等直至最后關(guān)顱、縫皮，這就是醫(yī)生通常說(shuō)的手術(shù)時(shí)間，skin-to-skin醫(yī)療文書中記錄的手術(shù)時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后，麻醉復(fù)蘇、撤呼吸機(jī)和氣管插管，觀察患者有無(wú)手術(shù)和麻醉并發(fā)癥，然后根據(jù)病情，再出手術(shù)室，送至普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)室。

　　一臺(tái)高精密手術(shù)如何開展?

　　在已知的宇宙中，人類大腦是極其精密復(fù)雜的東西。一臺(tái)高質(zhì)量的大腦手術(shù)，通常需要一個(gè)各司其職的團(tuán)隊(duì)。神經(jīng)外科醫(yī)生用一把手術(shù)刀，做著關(guān)于生死的概率題，誰(shuí)都知道沒(méi)有對(duì)錯(cuò)，生命可以如此頑強(qiáng)，也可以如此脆弱。當(dāng)然作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，只有患者返回家中繼續(xù)生活，再也不用與醫(yī)生打交道的時(shí)候，成就感才最終實(shí)現(xiàn)了最大化……在手術(shù)臺(tái)前，天堂與地獄真的就只有一步之遙。如何才能完成一臺(tái)成功的神經(jīng)外科手術(shù)呢?

　　主刀醫(yī)生是統(tǒng)領(lǐng)全局的大將軍，往往要經(jīng)過(guò)十幾年的“磨刀功”，才能人刀合一，刀刀制瘤，而不傷及正常神經(jīng)。神外手術(shù)往往難度大、時(shí)間久，兩到十幾個(gè)時(shí)不等，神外醫(yī)生要在保證手術(shù)安全、有效前提下，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)盡快結(jié)束戰(zhàn)斗。一只超強(qiáng)的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

　　麻醉醫(yī)生既是神外手術(shù)的前鋒，又是整臺(tái)手術(shù)的保護(hù)神，他們不僅要保證麻醉安全到位，還要全程監(jiān)測(cè)生命體征。

　　有時(shí)候，神外手術(shù)還會(huì)需要電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)生，他們是手術(shù)過(guò)程中的偵察兵，他們術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能并及時(shí)反饋主刀，主刀再根據(jù)手術(shù)情況決定切瘤策略，以避免造成病人的神經(jīng)功能損傷。

　　根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，主刀醫(yī)生需要1-3位助手，高效合作可使手術(shù)流暢、避免醫(yī)生過(guò)度勞累，更加保證手術(shù)安全。

　　器械護(hù)士則負(fù)責(zé)手術(shù)器械的保管和遞送，是手術(shù)器械的群管理員，他們需要深入了解手術(shù)流程、能跟主刀醫(yī)生默契配合。

　　為保證手術(shù)順利進(jìn)行，巡回護(hù)士會(huì)全程為團(tuán)隊(duì)成員提供幫助，是整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)給及協(xié)調(diào)站。

　　除了急診的創(chuàng)傷手術(shù)之外，一般的神外手術(shù)都是擇期手術(shù)，需要提前安排時(shí)間，先行完善病人檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。主刀醫(yī)生會(huì)在術(shù)前與病人深入談話，告知他們手術(shù)安排、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)前后的相關(guān)事項(xiàng)。

　　一臺(tái)“生命禁區(qū)”手術(shù)直播!國(guó)際腦干大咖手術(shù)大公開

　　據(jù)新華社報(bào)道，一臺(tái)驚險(xiǎn)挑戰(zhàn)的腦干-延髓手術(shù)在蘇州一家公立三級(jí)醫(yī)院展開，進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)示范手術(shù)教學(xué)全國(guó)直播，約近萬(wàn)名醫(yī)生及病友線上觀看了這場(chǎng)開顱手術(shù)，INC德國(guó)巴特朗菲教授作為手術(shù)主刀醫(yī)生，從術(shù)前溝通→擺體位→手術(shù)切口設(shè)計(jì)→開顱→腫瘤全切→關(guān)顱→術(shù)后查房，巴教授全程參與。

　　腦干延髓是心跳、呼吸等關(guān)鍵生命中樞，神經(jīng)核團(tuán)高度密集，腦干海綿狀血管瘤隨就如這樣“不定時(shí)炸彈”有反復(fù)出血造成肢體癱瘓、呼吸困難無(wú)力甚至昏迷等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)一直以來(lái)都是神經(jīng)外科界難題。在中德學(xué)術(shù)交流中，這位來(lái)自INC旗下的國(guó)際知名神經(jīng)外科大咖受邀參加第一屆獨(dú)墅醫(yī)幟神經(jīng)外科論壇(顱底解剖培訓(xùn)斑)暨江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)/醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科顱底學(xué)組研討會(huì)，圍繞“腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)”做課程演講，并進(jìn)行延髓手術(shù)示范直播，在蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院(蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合支持下成功主刀一例腦干延髓海綿狀血管瘤的全切手術(shù)，又再次挽救了一位19歲少年——點(diǎn)擊閱讀：19歲腦干海綿狀血管瘤少年逐夢(mèng)未來(lái)——“原來(lái)我還活著!”

　　第一步：入院手術(shù)階段

　　1、誰(shuí)做手術(shù)?

　　一臺(tái)高質(zhì)量的大腦手術(shù)，通常需要一個(gè)各司其職的團(tuán)隊(duì)。巴教授作為主刀醫(yī)生將統(tǒng)領(lǐng)全局，在保證手術(shù)安全、腫瘤得到盡可能全切的前提下，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)盡快結(jié)束戰(zhàn)斗。此外，手術(shù)助手、麻醉醫(yī)生、神經(jīng)電生理醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士也都是這臺(tái)手術(shù)的重要人員。

INC巴教授與中國(guó)神經(jīng)外科專家團(tuán)隊(duì)合影

　　2、手術(shù)前會(huì)發(fā)生什么?

　　周密的術(shù)前準(zhǔn)備是確保手術(shù)順利和成功的前提，不論是緊急還是擇期神經(jīng)外科手術(shù)，都必須根據(jù)患者具體病情盡力使術(shù)前準(zhǔn)備縝密而周全。

　　巴教授中國(guó)示范手術(shù)術(shù)前

　　▼和國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步確認(rèn)患者臨床信息

　　▼術(shù)前談話

　　教授會(huì)在術(shù)前與患者或者其家屬深入談話，交代病情，客觀地講明手術(shù)的必要性;告知他們手術(shù)安排、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)前后的相關(guān)事項(xiàng)。

　　3、手術(shù)期間會(huì)發(fā)生什么?

　　手術(shù)室人員和主要器械設(shè)備都有相對(duì)固定的位置。護(hù)士會(huì)結(jié)合患者麻醉方案，估計(jì)麻醉和手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題并做好手術(shù)過(guò)程的監(jiān)測(cè)工作，包括呼吸、心率、血壓等功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)，以保障病患在手術(shù)中的生命安全。

　　麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)手術(shù)及病人個(gè)人的要求制定安全舒適的麻醉方案，幫助病人慢慢進(jìn)入“夢(mèng)鄉(xiāng)“。

　　在進(jìn)行正式的手術(shù)前，手術(shù)室里還在有序進(jìn)行著標(biāo)準(zhǔn)且復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備工作，教授一切準(zhǔn)備工作都親力親為，檢查調(diào)試手術(shù)設(shè)備、為患者親自擺體位安裝頭架、與國(guó)內(nèi)手術(shù)團(tuán)隊(duì)再次確定手術(shù)方案、和麻醉醫(yī)生溝通，一切都為了即將開始的手術(shù)做準(zhǔn)備……

　　巴教授中國(guó)示范手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備紀(jì)實(shí)

　　▼患者手術(shù)體位擺體

　　巴教授親自指導(dǎo)患者體位擺放及完成術(shù)前皮膚手術(shù)切口設(shè)計(jì)等，親自詳細(xì)指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備。

　　▼檢查和調(diào)試顯微鏡

　　▼給患者安裝骨釘及固定頭架

　　▼再次溝通手術(shù)方案

　　▼和國(guó)內(nèi)手術(shù)團(tuán)隊(duì)確認(rèn)手術(shù)器械

　　▼繪制手術(shù)切口

　　合理地設(shè)計(jì)皮膚切口是成功神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件。

　　▼術(shù)中神經(jīng)電生理醫(yī)生在放置電極

　　▼再次查看術(shù)前核磁

　　▼所有醫(yī)護(hù)人員有序準(zhǔn)備工作中

　　▼手繪圖解為國(guó)內(nèi)醫(yī)生講解手術(shù)方案

　　▼與術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)生溝通監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

　　術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)是神經(jīng)外科醫(yī)生的另一雙“眼睛”，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)由蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院副主任醫(yī)師王勇強(qiáng)醫(yī)生完成。巴教授會(huì)主動(dòng)要求電生理醫(yī)生需要做哪些神經(jīng)監(jiān)測(cè)，術(shù)中需要重點(diǎn)關(guān)注哪些問(wèn)題，手術(shù)當(dāng)中也會(huì)調(diào)整監(jiān)測(cè)的方式。

　　▼和麻醉醫(yī)生溝通術(shù)中用藥

　　麻醉醫(yī)生是整臺(tái)手術(shù)的保護(hù)神，他們不僅要保證麻醉安全到位，還要全程監(jiān)測(cè)生命體征;根據(jù)主刀醫(yī)生要求調(diào)整術(shù)中用藥并進(jìn)行記錄。

　　▼器械護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械

　　▼切口消毒

　　消毒鋪巾，為了更廣泛的開放硬腦膜和充分暴露損傷區(qū)域，需要進(jìn)行寰椎椎板切除術(shù)，可以提供一個(gè)更靈活的入路到達(dá)病變區(qū)域。

　　▼麻醉醫(yī)生給予術(shù)中用藥

　　▼刷手消毒、準(zhǔn)備上手術(shù)臺(tái)

　　▼巴教授檢查手術(shù)器械(部分巴教授親自從德國(guó)帶來(lái)的手術(shù)器械)

　　第二步：術(shù)中手術(shù)階段

　　術(shù)中會(huì)發(fā)生什么

　　巴教授常使用的站立位“口控顯微鏡”行顯微腫瘤切除術(shù)，這樣使得術(shù)中顯微鏡下術(shù)野和雙手手術(shù)操作達(dá)到行云流水般的“眼+手+術(shù)野“合一流暢完成手術(shù)。

　　▼正式開始手術(shù)，切開頭皮。

　　▼上顯微鏡，準(zhǔn)備剪開硬腦膜

　　▼手術(shù)進(jìn)行中

　　▼從寰椎后弓側(cè)方進(jìn)行解剖時(shí)要仔細(xì)，采用低功率燒灼參數(shù)，手術(shù)操作要仔細(xì)，避免造成動(dòng)脈損傷及刺破硬腦膜或在分離肌肉時(shí)損傷椎動(dòng)脈。

　　▼保證充分的骨瓣骨窗暴露是入路的關(guān)鍵，根據(jù)術(shù)中病灶的情況隨時(shí)彌補(bǔ)骨窗暴露的不足，以達(dá)到更好的術(shù)野暴露。

　　▼術(shù)中使用刻度尺提示術(shù)野范圍約1.5cm

　　▼做好術(shù)野止血，注意延髓表面大動(dòng)脈及其分支處理及保護(hù)。

　　▼鏡下可見(jiàn)海綿狀血管瘤浸潤(rùn)突破延髓表面征象，從此處“突破口”作為脊髓表面切口，按序逐步分離腫瘤和腦組織。

　　▼在脊髓對(duì)側(cè)病灶浸潤(rùn)突破延髓表面處做切口、鈍性分離，使用由上至下按序逐步分離腫瘤和腦組織，避免過(guò)分牽拉脊髓造成神經(jīng)損傷。

　　▼繼續(xù)分離腫瘤和腦組織，注意避免出血，在切除病變過(guò)程中注意鈍性分離、避免使用雙極電凝損傷脊髓。

　　▼完整海綿狀血管瘤病變?nèi)〕?，腫瘤全切。取出的病變瘤體病變組織大小約1*1cm大小。

　　▼瘤腔、術(shù)野止血，水密縫合腦膜，關(guān)顱，患者全程呼吸、心跳平穩(wěn)，手術(shù)順利。

　　▼縫合硬腦膜，準(zhǔn)備關(guān)顱

　　▼術(shù)后再次查看電生理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

　　第三步：術(shù)后住院階段

　　術(shù)后發(fā)生什么

　　病人從麻醉中蘇醒后，如果他的生命體征穩(wěn)定，可自主呼吸，無(wú)明顯并發(fā)癥時(shí)，即可安返病房，部分危重病人送往ICU觀察。如果患者本身病情較重或者手術(shù)不太順利，可能需要長(zhǎng)期保留氣管插管。等到病情穩(wěn)定，在復(fù)查MRI后，患者就能轉(zhuǎn)回普通病房，此時(shí)家屬終于能放心了，因?yàn)檫@意味著幾周以后，他們就可以出院回家。

　　▼術(shù)后告知家屬手術(shù)切除結(jié)果

　　▼術(shù)后當(dāng)天，檢查麻醉復(fù)蘇后的患者

　　▼術(shù)后第1天ICU查房，患者狀態(tài)良好

　　▼巴教授給ICU外患者家屬看患者的狀態(tài)

　　▼術(shù)后第5天查房，交代術(shù)后注意事項(xiàng)

　　▼術(shù)后第8天查房，患者正逐步回歸正常生活

　　成功手術(shù)后并不是治療的終點(diǎn)，巴教授還會(huì)對(duì)患者進(jìn)行定期的術(shù)后隨訪，關(guān)注患者術(shù)后最新的恢復(fù)情況，解答患者術(shù)后的相關(guān)疑問(wèn)。

　　手術(shù)直播回看方式

　　電腦端：登錄網(wǎng)址

　　https://www.brainmed.com/meeting/detail?id=2588&fieldsId=3971&date=2022-11-27即可進(jìn)入直播

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(長(zhǎng)按并識(shí)別上方二維碼，進(jìn)入課程直播)

　　病變的最大切除、術(shù)后并發(fā)癥少、病人身體恢復(fù)得快、神經(jīng)功能恢復(fù)得好，都能說(shuō)明手術(shù)非常成功，但要做到這些，需要主刀醫(yī)生擁有高超的技術(shù)水平、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合、全手術(shù)周期的管理、尖端設(shè)備的保駕護(hù)航等等。而在這段驚心動(dòng)魄的時(shí)間里，有些病人只要“睡上一覺(jué)”，醒來(lái)就能迎接全新生活，但也有很多病人就此沉睡。

　　當(dāng)然這是一臺(tái)成功手術(shù)的最終結(jié)果。相信每一位醫(yī)生都會(huì)遇到那些希望醫(yī)生能夠保證手術(shù)100%成功，甚至希望醫(yī)生能夠?qū)懸环荼ＷC書的……我們應(yīng)該了解到醫(yī)學(xué)的局限，明白手術(shù)刀的風(fēng)險(xiǎn)，理解作為醫(yī)生的無(wú)奈，醫(yī)學(xué)所能提供的是醫(yī)療服務(wù)，這一服務(wù)并不確保一個(gè)必然的結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)的結(jié)局，有時(shí)候是理想的治愈，有時(shí)候是差強(qiáng)人意的緩解和改善，有時(shí)候則是令人恐懼的失敗或者死亡。

　　神經(jīng)外科本就是在與天爭(zhēng)命，畢竟要在頭上動(dòng)刀并非易事，病人能做的就是爭(zhēng)取更好的醫(yī)生主刀，我們才有機(jī)會(huì)安全無(wú)虞地從醫(yī)院活著出來(lái)，這也是他們能為自己做的最大努力。

　　最后引用神經(jīng)外科醫(yī)師Henry Marsh的一段話：“大腦很神秘，它承載了人類的全部理智和情感，對(duì)人類生活至關(guān)重要，大腦的神秘程度可與夜晚的星空和宇宙相比肩，神經(jīng)外科的手術(shù)過(guò)程優(yōu)雅、精致、危險(xiǎn)，又充滿了深邃的內(nèi)涵。器械穿過(guò)大腦，仿佛穿透病人的思想、記憶和夢(mèng)境。”

　　參考資料：Do No Harm: Stories of Life, Death, and Brain Surg.Henry Marsh

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