榮幸能有這次發(fā)表演講的機會，感謝INC今天把我們聚在一起交流經(jīng)驗。我會向大家介紹我們在過去5、6年里，是在近期一段時間在顱底手術(shù)方面所取得的一些新進展，因為我們實踐顱底手術(shù)的方式確實隨著時間的推移而發(fā)生著變化。

　　——INC福洛里希教授

　　神經(jīng)外科顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授

　　復雜顱底手術(shù)的國際高手

　　2023年11月25日，INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團“三屆國際神經(jīng)外科顧問團云端峰會”于中國一高樓，被譽為“上海之巔”的上海中心大廈的J酒店開幕。時隔四年，INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）十多位成員教授再度聚首上海，以“Neurosurgery is art”為主題，與國內(nèi)專家共話神外美學！近百位國內(nèi)神經(jīng)外科專家受邀參會，見證了這場云集多位國際“教授”專家的國際神經(jīng)外科界較高規(guī)格的學術(shù)盛宴。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）顱底手術(shù)委員會前主席、法國巴黎狄德羅大學Lariboisière醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席Sebastien Froelich（福洛里希，以下簡稱福教授）教授（法國）同參會的國內(nèi)外神外醫(yī)生們交流了“New trend in skull base surgery”顱底手術(shù)發(fā)展新趨勢這一學術(shù)課題。

　　大腦顱底區(qū)域，是一段迷宮似的通道，在這個包繞著很多顱神經(jīng)和大動脈和靜脈竇的神經(jīng)外科手術(shù)在外科系統(tǒng)中是難度較大的手術(shù)之一，對術(shù)者的解剖和手術(shù)能力要求較高。對顱底手術(shù)來說，"雙鏡聯(lián)合"是組合。在很深的區(qū)域操作時，內(nèi)鏡是顱底手術(shù)中必備的工具。內(nèi)鏡的用途是讓深部的結(jié)構(gòu)可視化并且進行操作，并且操作過程中不會損害從手術(shù)入口到病灶之間的解剖結(jié)構(gòu)。

　　在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)，可能很少有人比福教授將顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”更好地運用到這個復雜而神秘的區(qū)域了。因此，一直被國內(nèi)外同仁譽為“國際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的教授”，以神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及顯微神經(jīng)外科手術(shù)較為見長。福教授針對脊索瘤、顱底腦膜瘤、難治性垂體瘤、顱咽管瘤等復雜腦腫瘤。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡，將兩種神外手術(shù)中重要工具聯(lián)合使用，能夠較大水平順利切除腫瘤。其的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”不止提高了腫瘤的切除率，更是減少了手術(shù)入路的侵襲性，使腫瘤患者有了更好的預后效果，為國際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進步貢獻卓著。

　　INC巴特朗菲教授也盛贊這位國際神外教授：“Froelich教授，新一代高難度顱底腫瘤神外手術(shù)醫(yī)生。他神經(jīng)內(nèi)鏡‘筷子手法’，為國際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進步貢獻卓著，在這種技術(shù)的應用實際上很少有醫(yī)生能達到他的高水準。所以我想發(fā)自內(nèi)心的向全部中國患者，對于那些患有顱底腫瘤以及其他神外疾病的患者們，是能夠通過神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的疾病，我建議Froelich教授作為你們的咨詢及手術(shù)醫(yī)生。”

　　顱底手術(shù)發(fā)展新趨勢，2023年國際神經(jīng)外科顧問團云端峰會

　　INC福教授“顱底手術(shù)發(fā)展新趨勢

　　福教授顱底手術(shù)理念一：采用更微創(chuàng)的方法

　　顱底腫瘤由于位置深，毗鄰結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)時間長，易損傷周圍正常組織，一直是神經(jīng)外科手術(shù)界的重中之重和難點?，F(xiàn)代神經(jīng)外科的進步史同時也是一部工具的進化史，神外顯微鏡的使用和發(fā)展，使得手術(shù)精確性大為提高，鄰近組織的損害機會明顯減少。而神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展又進一步擴展了進入人腦的通道，將我們的視線擴大到顯微鏡下觸難以觸及的角落。顯微開顱手術(shù)作為顱底腫瘤的常用手術(shù)方式，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在的趨勢無疑是采用更微創(chuàng)的方法，包括鎖孔手術(shù)。近期，經(jīng)眶手術(shù)是神經(jīng)內(nèi)鏡領(lǐng)域常用入路，經(jīng)眉下鎖孔手術(shù)也不是什么新鮮事，現(xiàn)在許多的顱底腫瘤可以采取更微創(chuàng)的方式-內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的方式完成。

　　▼開顱手術(shù)入路示意圖

　　▼經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路示意圖

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路無疑是顱底手術(shù)領(lǐng)域的一個重要轉(zhuǎn)折點，如今更適合內(nèi)鏡手術(shù)的疾病包括：

　　1.脊索瘤

　　2.垂體腺瘤

　　3.顱咽管瘤

　　4.腦膜瘤

　　5.軟骨肉瘤

　　6.其他中央顱底腫瘤

　　對于腦膜瘤來說，它的應用還存在更多疑問。因此，在過去幾年中，以脊索瘤為例，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路無疑是我們使用較多的入路。

　　福教授近期發(fā)表了使用開顱手術(shù)和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療約210名脊索瘤患者的經(jīng)驗。本研究重點關(guān)注這些腫瘤的三個方面的管理：影響切除范圍的因素、生存率的評估因素，以及內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路與開顱手術(shù)相比的結(jié)果。在過去的20年里，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路（EEAs）已經(jīng)取得了的技術(shù)進步，并已成為顱底脊索瘤(SBCs)較常見的入路之一。對于較常以斜坡為中心的腫瘤，內(nèi)鏡經(jīng)鼻是一條合理的手術(shù)入路，與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)（OA）相比，可能會增加腫瘤的切除率，同時降低神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率。然而，腦脊液滲漏的風險仍然很大，可能導致嚴重的感染并發(fā)癥，并且海綿竇、中顱窩底、巖尖、頸靜脈孔和顱頸交界區(qū)下方的外側(cè)延伸手術(shù)仍然具有挑戰(zhàn)性。

　　擴大經(jīng)鼻入路后，患者在數(shù)月內(nèi)可能都會抱怨手術(shù)帶來的一些副作用，如鼻腔分泌物、結(jié)痂、鼻衄很常見，還有鼻竇炎、鼻阻塞，在顱頸交界處的腭咽閉合不全也很常見。福教授認為對擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人來說是可以避免這樣的并發(fā)癥的，鼻內(nèi)鏡入路應該是這樣的——應該利用鼻腔的優(yōu)勢，但不應該像開放式入路那樣，在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造出開放的空間。

　　因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對于神經(jīng)外科醫(yī)生的要求也是較高，如何在內(nèi)鏡微創(chuàng)的情況下，全切病變，且不對患者造成額外的傷害。

　　福教授顱底手術(shù)理念二：神經(jīng)內(nèi)鏡在各種手術(shù)入路中的應用

　　神經(jīng)內(nèi)鏡較常見于經(jīng)鼻手術(shù)中，而事實上，內(nèi)鏡可以更多應用在手術(shù)入路，且與經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)使用的方式幾近相同。

　　顯微鏡開顱手術(shù)+神經(jīng)內(nèi)鏡"雙鏡聯(lián)合"

　　開顱手術(shù)取出部分腫瘤后，當發(fā)現(xiàn)部分腫瘤位于視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)時，下一步該如何操作？此時，內(nèi)鏡上場了，30度的內(nèi)鏡、45度的內(nèi)鏡，有時是70度的內(nèi)鏡，通過這些彎曲和旋轉(zhuǎn)的吸引器來尋找視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的這些腫瘤部分。因此，這里無疑是內(nèi)鏡技術(shù)與開顱手術(shù)的“雙鏡聯(lián)合”，提高了手術(shù)切除率，并提高了患者術(shù)后的舒適度。

　　在顱底手術(shù)中，我想說多數(shù)病例都適合這種方法。正如我一開始所說的，顱底手術(shù)的目標是到達顱底深的區(qū)域。為此，有兩種選擇，一種是可以創(chuàng)建一個大的手術(shù)通道，但是這些大的手術(shù)通道對患者來說并無益處，因為暴露了更多的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)損傷風險更大。另外的方法就是嘗試縮小入路通道的范圍，但為了在內(nèi)部仍然擁有良好的視野，內(nèi)窺鏡便是增強手術(shù)視野一大利器。所以在我所做的多數(shù)手術(shù)病例中，手術(shù)一開始就準備好了內(nèi)窺鏡，可以用來觀察拐角處，那些開顱手術(shù)中不能直接暴露的結(jié)構(gòu)。

　　因此對顱底手術(shù)來說，"雙鏡聯(lián)合"是組合。在很深的區(qū)域操作時，內(nèi)窺鏡是顱底手術(shù)中必備的工具。內(nèi)窺鏡的用途是讓深部的結(jié)構(gòu)可視化并且進行操作，并且操作過程中不會損害從手術(shù)入口到病灶之間的解剖結(jié)構(gòu)，所以需要使用內(nèi)窺鏡。

　　福教授顱底手術(shù)理念三：角度鏡的應用及“筷子技術(shù)”的發(fā)明

　　我們一直在嘗試如何減少并發(fā)癥的發(fā)生率，并回歸內(nèi)鏡的價值。內(nèi)鏡的價值是利用鼻腔的“天然通路”優(yōu)勢作為手術(shù)入路，而不是創(chuàng)造一個入路空間來手術(shù)切瘤。需保護鼻腔內(nèi)的角落，而不是去掉它。我們需利用內(nèi)鏡、角度鏡來觀察手術(shù)視野“死角”，而不是挖到“死角”。

　　鼻腔的結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡術(shù)前是什么樣子，手術(shù)后也應該是維持原樣。鼻腔末端是蝶竇，這扇門是蝶竇的前壁。在進入這扇門之前，我認為我們不應該接觸鼻腔內(nèi)的任何組織。一旦我們進入蝶竇，我們可以往上、下、旁邊不同方向進行手術(shù)操作。為什么呢？因為我們有角度鏡。對我來說，內(nèi)鏡手術(shù)的含義是利用角度鏡來觀察鼻腔的各個區(qū)域和手術(shù)視野“死角”。要做到這一點，特別是在單鼻孔入路中做到，因此福教授研究出了一種技術(shù)“筷子技術(shù)”來實現(xiàn)單鼻孔手術(shù)入路。

　　“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒有拿這內(nèi)鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)鏡。而利用筷子手法內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以據(jù)手術(shù)入路及腫瘤位置特點，選擇不同角度的手術(shù)器械。對于保護重要神經(jīng)、更加準確移除腫瘤、靈活操作入路角度等都有重要作用。福教授強調(diào)內(nèi)鏡手術(shù)應充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)。

“筷子技術(shù)”操作演示

　　角度范圍和彎曲儀器：在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)面深入到角落。

　　福教授顱底手術(shù)理念四：經(jīng)巖骨入路的應用

　　對于經(jīng)巖骨入路，也有一些新的趨勢試圖盡量減少的經(jīng)巖骨入路的侵襲性。聯(lián)合巖骨入路很好，聯(lián)合巖骨入路熟練使用是很富有挑戰(zhàn)的。它提供多角度的手術(shù)視線，但這種大范圍廣泛的磨骨是漫長的學習和練習。對于有嚴重手術(shù)并發(fā)癥或?qū)τ诜沁m應癥患者來說，這也是一種激進的方法。因此，我們改良采用了這種小型聯(lián)合巖骨入路，它遵循了與小翼點入路相同的原理，不以蝶竇為中心，而是以巖骨為中心，剝離上方的硬腦膜-顳硬腦膜，剝離后顱窩硬腦膜，專注于巖部骨質(zhì)的磨除，而不需要對面神經(jīng)的巖骨暴露部分進行大范圍的磨除。

　　福教授顱底手術(shù)理念五：經(jīng)眶入路在癲癇手術(shù)的妙用

　　經(jīng)眶入路手術(shù)方面，我不喜歡經(jīng)眶入路的原因是它是眼瞼入路，會給患者帶來很大的后遺癥率，影響外觀和生活質(zhì)量。如果我們想做微創(chuàng)手術(shù)，實際上是為了降低并發(fā)癥率，但眼瞼入路會造成幾天甚至幾周的眼部腫脹，如果出現(xiàn)面容留疤明顯，那就是一個很大的面容美觀問題。

　　因此，我們一直在使用眉部切口，而不是使用帶眼瞼的經(jīng)眶切口，這就為我們提供了更好的視線來到達目標。這是一種簡單的開顱手術(shù)，我們使用眉部切口的經(jīng)驗豐富，我們對眉部切口的美容效果也滿意。

　　一旦完成了前期手術(shù)步驟，顯微鏡的作用也到了較限，你就可以把內(nèi)鏡放進去了。我們一直將經(jīng)眶入路用于眼眶腦膜瘤的治療，但這并不是我較喜歡的適應癥，因為對于眼眶腦膜瘤，我們近期發(fā)現(xiàn)激素因素重要。大約80%的蝶眶腦膜瘤患者有孕激素使用史。因此，在過去的5到10年里，我的蝶眶腦膜瘤手術(shù)指征大大減少。因此，我喜歡將經(jīng)眶入路用于癲癇手術(shù)，對于癲癇手術(shù)來說，經(jīng)眶入路在手術(shù)后效果好。

　　在內(nèi)鏡技術(shù)方面，新技術(shù)層出不窮。在顱底手術(shù)方面，未來是光明的。

　　INC法國福教授脊索瘤，2023年中國示范手術(shù)案例精選

　　48歲較大脊索瘤復發(fā)患者，“雙鏡聯(lián)合”中國示范手術(shù)

　　病情回顧：

　　48歲的蘇先生2019出現(xiàn)無明顯誘因的視野缺損，伴視力下降，遂就診當?shù)蒯t(yī)院。行顱腦磁共振檢查，提示占位性病變，脊索瘤可能性大。2019年-2023年患病期間蘇先生經(jīng)歷了4次復發(fā)3次手術(shù)，（兩次經(jīng)鼻內(nèi)鏡，一次開顱），一次腦積水分流術(shù)，近期腫瘤再次復發(fā)，癥狀再次加重，腫瘤位置在斜坡鞍區(qū)，包饒重要的椎基底動脈、動眼外展等神經(jīng)，擠壓三腦室，下丘腦、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較大。

　　術(shù)前癥狀：視力下降，視野缺損，言語不清，吞咽困難，嗆咳，眼球活動障礙，走路不穩(wěn)，上肢無力，嘴角抽搐，體重下降。

　　術(shù)前：腫瘤體大，廣泛累及顱底結(jié)構(gòu)，侵蝕斜坡、鞍內(nèi)鞍上、海綿竇區(qū)，包裹右側(cè)頸內(nèi)動脈。腫瘤向上推擠視神經(jīng)、視交叉，到達三腦室底部；向后上方推擠腦干和基底動脈，部分腫瘤邊緣與腦干分界欠清。

　　治療過程：

　　2023年5月，福教授應邀訪問蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院（蘇州市獨墅湖醫(yī)院），蘇先生抓住了這個機會，咨詢福教授能否為自己手術(shù)，在經(jīng)過一系列評估以及術(shù)前緊急補充激素等措施，2023年5月15日，INC法國福教授為蘇先生做了四次開顱手術(shù)，在術(shù)中，福教授聯(lián)合應用顯微鏡和內(nèi)鏡，運用的“筷子手法”，術(shù)后當晚核磁顯示腫瘤已基本全切。這對夫妻是幸運的，在這場風險較大、具挑戰(zhàn)的手術(shù)中重獲新生。

　　術(shù)后：手術(shù)順利，術(shù)中將鞍上鞍內(nèi)、海綿竇區(qū)、三腦室腫瘤切除

　　術(shù)后蘇先生神志清楚，四肢活動良好，無新增并發(fā)癥。術(shù)后2個月，INC團隊為了讓更多患者了解到他們的治療經(jīng)歷，在康復醫(yī)院采訪這對夫妻。在妻子鼓勵和陪伴下，如今，康復醫(yī)院里蘇先生的狀態(tài)一天天恢復變好。“現(xiàn)在是好多了，這兩天感覺更有信心了。”

　　6歲男孩較大脊索瘤，單鼻孔8mm切口，不開顱成功手術(shù)

　　福教授8月初還在蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院為一名6歲脊索瘤患兒實施了高難度示范教學手術(shù)。6歲的寧寧因頭疼，行走不穩(wěn)等癥狀被診斷為顱底脊索瘤。腫瘤位置不同，體大，明顯壓迫腦干，寧寧在國內(nèi)接受了一開始手術(shù)，部分減少腫瘤的體積。然而，剩下的腫瘤仍然很大。寧寧父母走投無路之際從國內(nèi)神外專家得知福教授即將來華的消息，果斷進行了遠程咨詢。幸運的是他們?nèi)缭傅玫搅私淌诔錆M希望的回復并決定請他進行二次手術(shù)。從遠程咨詢到成功手術(shù)僅10天，術(shù)后10天順利出院。

　　18kg，這么小體重患兒全身只有1500ml左右的血液含量，再一次手術(shù)難度較大，危險系數(shù)較高。手術(shù)中10%（150ml）的出血量，寧寧可能就會休克；出血量達到20%，就會危及生命。如何解決這個困境？福教授決定進行單鼻孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，采用多種角度鏡，運用“筷子技術(shù)”，用僅僅8mm的創(chuàng)口，切除了直徑達50mm的腫瘤。在減少出血點的同時，將手術(shù)風險盡可能降到較低。術(shù)中，年幼的寧寧鼻內(nèi)空間很小，實行單鼻孔入路手術(shù)難度較大。福教授術(shù)后也直言道：“困難，像是打了很大的一場仗”。而此時距離一開始手術(shù)僅37天，幸運的是這次手術(shù)近全切腫瘤，寧寧術(shù)后3天轉(zhuǎn)出ICU，無任何新增并發(fā)癥。

　　這些年來，中國神經(jīng)外科手術(shù)水平取得了較大的進步，同時也有很多國內(nèi)青年神經(jīng)外科醫(yī)生有志于向國際神經(jīng)外科教授交流，尋求技術(shù)精進突破。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團作為一個國際性的學術(shù)交流平臺，自成立以來經(jīng)常組織旗下國際神經(jīng)外科顧問團的國際教授來華參加國內(nèi)大型學術(shù)會議、舉辦專場沙龍，旨在與國內(nèi)同仁共享神經(jīng)外科領(lǐng)域的新技術(shù)成就，實現(xiàn)各國神經(jīng)外科無國界的交流。

　　INC(International Neurosurgeon’s Circle)是一個專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域教授學術(shù)交流的醫(yī)生集團。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）成員均是來自國際各國神經(jīng)外科不同細分領(lǐng)域的教科書級別專家。作為聯(lián)接中外神經(jīng)外科領(lǐng)域?qū)＜业募~帶，集團近年組織國際神經(jīng)外科教授專家來我國開展學術(shù)交流、技術(shù)探討，并開展高難度手術(shù)；與國內(nèi)多家醫(yī)院展開合作，促進了國內(nèi)外神經(jīng)外科的共同發(fā)展進步，也為國內(nèi)外神經(jīng)外科患者提供了更多新的治療選擇。

• 所屬欄目：神外資訊
• 如想轉(zhuǎn)載“國際顱底手術(shù)教授福教授顱底手術(shù)理念——INC 2023年國際神外云端峰會演講”請務必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.zb7199.com/shenwaizixun/3606.html
• 更新時間：2023-12-18 13:41:29

• 上一篇：INC三大教授Dolenc、Kawase、Krauss精彩開講——六屆國際顱底創(chuàng)傷與微創(chuàng)神經(jīng)外科大會
• 下一篇：腦干海綿狀血管瘤手術(shù)新策略——INC 2023國際神經(jīng)外科顧問團云端峰會之巴教授演講回顧