引言

　　經鼻內鏡手術體表可以不見切口，但術后卻常常長期逃不出兩大并發(fā)癥：鼻竇損傷和腦脊液漏。

　　醫(yī)生對于患者手術、放療計劃，要有針對患者的個體化的治療策略。要重新再強調一下內鏡手術的真諦，盡可能不去切除更多的正常組織，切除過多正常的組織是有誤的。

　　當然對于脊索瘤來說，全切腫瘤依然是手術的首要目標，在患者一次治療是重要的，如果你去做脊索瘤手術，顱底的技術是重要的，能夠增加患者全切率。全切代表了較重要的預后因素，并且不應該以不完全切除為代價來降低入路的侵入性。點擊閱讀脊索瘤經典案例交流：福教授脊索瘤手術精選13例——國際上如何盡全切、盡力避免復發(fā)？

　　——INC福教授關于內鏡手術真諦解讀

　　近20年來

　　神經內鏡下經鼻切除顱底腫瘤手術

　　有了突飛猛進的發(fā)展

　　但——

　　如何在盡可能全切腫瘤的同時

　　又做到可靠的術中顱底重建

　　從而降低硬腦膜缺損

　　導致的腦脊液漏

　　導致的顱內感染風險

　　降低鼻竇并發(fā)癥風險

　　仍是經鼻顱底手術技術的重點及難點。

　　▼中國示范手術中福教授使用神經內鏡為一名脊索瘤患者進行手術圖片

　　此外，不僅在硬膜內腫瘤或腦脊液瘺的情況下，而且在擴大入路時暴露的神經血管結構也需要重建。到目前為止，已經描述了許多重建技術，主要基于與脂肪或闊筋膜相關的鼻中隔皮瓣(NSF)的使用。NSF代表了的內鏡經鼻入路一次革命，降低了CSF泄漏的風險。

　　然而，NSF顱底重建技術也有其自身的并發(fā)癥風險，如鼻結痂、幻嗅和嗅覺受損等，主要發(fā)生在手術后的前3至6個月。此外，在腫瘤浸潤或進行過手術或活檢的腫瘤中，NSF通常不可用。在這種情況下，如果需要更復雜的鼻竇重建手術(下鼻甲瓣、顳筋膜瓣等)，患者鼻竇功能受損可導致術后生活質量甚至會進一步降低。

　　因此，在這些不同情況下，為了減少EEAs經鼻內鏡和顱底重建技術的并發(fā)癥風險，需要研究新的手術替代策略，以盡量減少正常組織的切除，并提供替代NSF重建顱底的使用。因此，更有針對性的微創(chuàng)策略被發(fā)明用來減少進入鼻腔時正常組織的切除。然而，未來的改進還需要開發(fā)專用儀器和新的可視化工具，目標是回歸內鏡的含義，即通過導航進入正常腔體而不干擾它，將外科醫(yī)生的眼睛帶到病變前。

　　福教授團隊創(chuàng)新內鏡手術技術及顱底重建技術發(fā)表

　　在《The Rostral Mucosa:The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》論文中，INC國際福教授團隊提出了一種新的有針對性的內鏡手術技術和顱底重建策略，將經顱入路皮膚切開和切口縫合的經典概念應用于經鼻內鏡手術EEA。蝶竇打開后，鼻腔粘膜成為生理屏障，在手術開始時切開，在手術結束時需縫合鼻腔黏膜，以防止腦脊液漏。該技術代表了傳統重建技術的一種替代方法，隨著手術設備和術中可視化器械的進一步發(fā)展，它可能成為未來顱底腫瘤切除和顱底重建的一種有價值的策略。

　　福教授團隊提出的EEA手術顱底重建鼻粘膜修復技術：單側鼻中隔粘膜縫合技術

　　三種不同類型的粘膜切口類型

　　福教授團隊根據腫瘤的位置和解剖結構，確定了3種不同類型的鼻粘膜手術切口和切口縫合：

　　·在I型中，鼻粘膜在鼻竇的右側或左側切開，并用連續(xù)縫合。

　　福教授團隊提出的EEA手術顱底重建鼻粘膜修復技術：I型縫合技術。

　　·在II型中，切口的一側邊緣縫合到對鼻中隔粘膜上，而不是另一側邊緣。上述病例采用了這種方法，因為粘膜切口邊緣的縮回不允許緊密縫合。

　　福教授團隊提出的EEA手術顱底重建鼻粘膜修復技術：II型縫合技術。

　　·在III型中，在鼻中隔然后方兩側的鼻中隔粘膜上做垂直切口。在手術結束時，將切口的兩個后邊緣縫合在一起。

　　福教授團隊提出的EEA手術顱底重建鼻粘膜修復技術：III型縫合技術。

　　國際脊索瘤教授福教授

　　斜坡脊索瘤經鼻全切并鼻粘膜縫合創(chuàng)新顱底重建技術

　　一名48歲女士因右側展神經麻痹來到福教授所在科室就診。術前MRI顯示一個大的斜坡脊索瘤，延伸到巖尖、海綿竇、髁突和頸靜脈孔、蝶竇和咽后間隙，侵犯至硬膜內(圖1D-1F)。

　　▼D、E術前軸向和F矢狀t2加權MRI

　　從右側蝶竇水平到鼻后孔垂直切開鼻腔粘膜，鼻腔粘膜部分分離，打開蝶竇。進一步磨骨暴露斜坡，并顯露腫瘤的側下部分。根據術中腫瘤、術野情況，使用角度為30°、45°和70°的內鏡以及彎曲和可彎曲的器械切除腫瘤。腫瘤切除后，切除浸潤的蝶竇粘膜。

　　然后開始顱底重建，在瘤腔內和蝶竇內放置脂肪移植物。由于切口邊緣有的縮回，無法進行水密縫合，因此將切口右側邊緣與左鼻中隔粘膜縫合（粘膜II型縫合技術）。

　　定位識別蝶竇，并用手術纖維膠覆蓋。

　　術后MRI證實腫瘤完全切除。在2個月的隨訪中，內鏡檢查沒有發(fā)現結痂，患者也沒有抱怨任何鼻腔不適。

　　▼術后MRI顯示腫瘤全切，鼻窩完整。箭頭所指為術后用于填充殘腔的脂肪。

　　世神經內鏡手術教授

　　經鼻內鏡如何將“醫(yī)生的眼睛帶到病變前”？

　　如何做到的微創(chuàng)化？

　　經鼻內鏡是一個很有優(yōu)勢的入路，可以切除很多角度的腫瘤，但是要小心頸動脈、顱神經、腦脊液漏。如果單獨看斜坡脊索瘤，它的腦積液發(fā)生率還是常見的。

　　▼經鼻內鏡入路局限性

　　▼經鼻內鏡入路并發(fā)癥風險

　　關于并發(fā)癥的發(fā)生率，較多見的是鼻分泌物過多，以及幻嗅或者說是嗅覺減退。竇腔感染、鄂咽功能障礙以及鼻腔的感染等。

　　▼并發(fā)癥發(fā)生的原因：鼻黏膜的損傷、鼻黏膜的過度切除及骨和軟骨的暴露，術中過多的電凝操作，正常組織切除過多，以及鼻腔內部的氣流的循環(huán)障礙，那么它的恢復過程當中是由外周向中間恢復。

　　經鼻內鏡的價值如何？

　　首先是在解剖上的優(yōu)勢，就是說我們經鼻內鏡的的好處，我們利用了天然腔道以及角度，可以對各個直視下看不到的角度進行觀察，但是采用經鼻內鏡的時候可能會損傷一些拐彎的位置，所以要盡量去做到微創(chuàng)化。

　　▼下圖為一個我常用的概念圖，這個門類似蝶竇前壁，是我們想打開的位置，我們想進入蝶竇腔。

　　▼那么當我們進入蝶竇腔以后，我們就可以可以根據腫瘤的位置選擇不同角度的一些角度鏡。

　　我們想要去保留這個通道去保護這個鼻旁竇。那么較常用的是30度鏡，45度和70度也用過，我從來沒用過0度鏡。對我來說內鏡手術那就是用來看直視下看不到的位置，所以沒有必要用0度鏡。

　　福教授發(fā)明的“筷子技術chopsticks technique”，可以讓術者同時操作“內鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”。福教授也對于“筷子技術”做出了相關闡釋。

　　采用“筷子技術”，也就是說沒有扶鏡助手，扶鏡助手需要一個空間站著，而且他有可能跟主刀醫(yī)生的手相碰，可能會影響手術操作。用“筷子技術”的時候，術者可以自己去控制這些設備，也可以根據自己的要求去控制內鏡的遠近。

　　▼其實在操作的時候空間越小，操作起來越容易。

　　▼持鏡和吸引器的方式

　　▼有的時候把吸引器稍稍去把頭部握一下，就像一個鉤子一樣。這個時候我們就可以去斜坡背面去吸，具有很多優(yōu)勢。

　　▼舉例說明：操作時，移動精確的，實際上我并不是在用雙手操作。那么我雖然不能用雙手操作，但是我另一側是穩(wěn)定的。

　　▼下圖可以看到這是一個70度鏡，這個角度可以進入很深的位置，可以在梅克爾腔下面去吸除腫瘤，從這個位置可以向外側去，這是一個很好的選擇。

　　但是這個辦法它需要更多鼻粘膜切除，是一個更加激進的入路。所以我們會去采用一些有角度的工具，耳鼻喉科醫(yī)生所用的一些工具，就是專門用于拐彎部位的一些這些工具。

　　▼在采用粘膜瓣去修復的時候，關的時候往往會造成很多的問題，所以嘗試去避免鼻粘膜瓣的修復。使用“筷子技術”時我們去打開的時候，就盡量去保留原來的膜瓣。

　　當從蝶竇下邊去走的時候，蝶竇應該這是我們推向各個方向的總的樞紐。所以從兩側去撥開粘膜瓣，去廣泛的去打開這個蝶竇。切除腫瘤之后，再去重建蝶竇部分的顱底，塞進去一些脂肪組織。

　　總結

　　使用內鏡并不是表示就完全是微創(chuàng)，如何采用內鏡去做一個擴展入路；在擴展入路的時候又如何去做到微創(chuàng)，如何讓患者的生存期更長。如何在長期的實踐當中能夠讓內鏡的手術、擴展入路的手術能夠的微創(chuàng)，這是重要的一個信息傳遞給大家，不要覺得應用內鏡就微創(chuàng)了，問題在于在內鏡下是如何對待組織的，是如何對待解剖結構的，是如何使用自己的理念?！　?/p>

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• 更新時間：2024-05-07 10:49:17

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