顯微鏡下，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該如何做腦瘤開顱手術(shù)？

發(fā)布時(shí)間：2022-12-15 21:20:16 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

1簡(jiǎn)單、順利、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu) 赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)方法的重要理念可以概括為以下幾個(gè)詞:簡(jiǎn)單、清潔、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu)：簡(jiǎn)單是指只做需要做的.并采用較簡(jiǎn)單的方法達(dá)到這一目標(biāo)盡量減少器械的更換

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　　1簡(jiǎn)單、順利、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu)

　　赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)方法的重要理念可以概括為以下幾個(gè)詞:"簡(jiǎn)單、清潔、快速、保持正常解剖結(jié)構(gòu)”：

　　簡(jiǎn)單是指只做需要做的.并采用較簡(jiǎn)單的方法達(dá)到這一目標(biāo)盡量減少器械的更換并準(zhǔn)備有限的常規(guī)器械。這樣無(wú)論醫(yī)生或者洗手護(hù)士都可以很快熟悉器械操作，有些手術(shù)步驟也會(huì)更符合規(guī)范。另外，同一器械可以用作不同用途，這一點(diǎn)會(huì)在后面做說(shuō)明。

　　淸潔是指術(shù)野出血少，這是成功進(jìn)行顯微手術(shù)的關(guān)鍵。在高倍顯微鏡下，即使是少量的出血也會(huì)充滿整個(gè)術(shù)野，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確定位。因此，術(shù)中止血顯得至關(guān)重要。此外，醫(yī)生從一開始就應(yīng)選擇避免出血的手術(shù)方法。選擇正確的手術(shù)人路.沿著自然縫隙的界面和邊界操作可以達(dá)到避免出血的目的。.一旦發(fā)現(xiàn)出血，就應(yīng)前沿行止血，然后繼續(xù)手術(shù)?？梢允褂脹_洗法沖掉術(shù)野下血塊或者其他栓塞物。

腦干<a href='/jiaozhiliu/' target='_blank'><u>膠質(zhì)瘤</u></a>

　　技巧與建議

　　用水沖洗可以清洗術(shù)野，同樣可以讓我們的腦子獲得片刻的休息。如果你需要思考下面該如何進(jìn)行，就進(jìn)行沖洗吧！

　　保持正常解剖結(jié)構(gòu)是因?yàn)榭紤]到大腦間有的組織邊界與縫隙界面。沿著解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除，不會(huì)損傷周圍結(jié)構(gòu)，在高倍顯微鏡下進(jìn)行定位也變得更為容易。除非手術(shù)確實(shí)需要，否則在手術(shù)中不應(yīng)損害解剖結(jié)構(gòu)。醫(yī)生通常會(huì)選擇損傷較小的手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)，在術(shù)中保持正常解剖結(jié)構(gòu)，以盡可能減少發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

　　快速并不意味著匆忙進(jìn)行手術(shù)，相反，它是前面3個(gè)因素造成的結(jié)果。大部分的手術(shù)時(shí)間被浪費(fèi)掉，主要是因?yàn)樾g(shù)前計(jì)劃不詳盡，錯(cuò)誤或者不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)人路，以及處理術(shù)中遇到的問題。比如說(shuō)，出血。選擇正確的手術(shù)方法，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)提前避免問題可以加快手術(shù)速度在短時(shí)間內(nèi)保持注意力集中是較容易的，也不容易犯錯(cuò)誤。此外，因?yàn)闀r(shí)間內(nèi)能完成更多的手術(shù)。經(jīng)濟(jì)效益也會(huì)更好。但是在醫(yī)生職業(yè)生涯的開始時(shí)期，應(yīng)該更關(guān)注手術(shù)的質(zhì)量而不是速度。隨著經(jīng)驗(yàn)的累積，速度自然會(huì)提高。

　　技巧與建議

　　許多耗時(shí)很長(zhǎng)的手術(shù)，大部分的時(shí)間都是花在更正錯(cuò)誤上面。是要為醫(yī)生自己操作造成的出血來(lái)止血。

　　2鏡下操作

　　有人認(rèn)為需在鏡下直視下使用顯微器械。他們雙眼不注視手術(shù)區(qū)域時(shí)將器械完全從切口處拿開，遠(yuǎn)離全部重要結(jié)構(gòu)。可問題在于，如果你不看，就不確定手或者器械正在做什么?？墒侨绻憧偸嵌⒅餍悼矗敲幢厝粫?huì)減慢手術(shù)速度，因?yàn)槊恳粋€(gè)器械都要反復(fù)進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。所以，為了使得手術(shù)更加高效流暢，醫(yī)生需掌握一門技巧，那就是所謂的“盲操作”，就是說(shuō)無(wú)需直接的視覺觀察下進(jìn)行操作.，顯微外科醫(yī)生較容易掌握的一個(gè)肓操作技巧是右手更換器械。這就是說(shuō)，醫(yī)生雙眼不離幵顯微鏡，右手器械被人取走，而醫(yī)生伸出右手等待護(hù)士遞送下一個(gè)器械。這樣做比較容易。因?yàn)橐暰€一直觀察術(shù)野中更加重要的手和器械上。另一個(gè)要求更高而更加實(shí)用的盲操作就是保持器械在手術(shù)區(qū)域，而醫(yī)生視線離開顯微鏡看向其他地方。它們可能是去拿棉片或是調(diào)整顯微鏡位置。這個(gè)動(dòng)作時(shí)間很短，而器械和手都應(yīng)該保持在原來(lái)的位置。

　　Hernesniemi教授的手術(shù)節(jié)奏與過程顯然與其術(shù)野下進(jìn)行雙手盲操作有關(guān)。正是因?yàn)樽孕藕蛽碛惺炀毤夹g(shù)，他才能反復(fù)進(jìn)行這樣的操作。這些操作都是無(wú)意識(shí)進(jìn)行的，就如同吉他手無(wú)需看自己的手指就可以快速?gòu)椬鄰?fù)雜的音符。只有通過大量練習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累才能獲得這種能力，練習(xí)一段時(shí)間后，如果你已經(jīng)熟悉自己的感覺和能力，那么就可以加快操作速度。如果你已經(jīng)可以保持器械不晃動(dòng)，那么就不需要總是用眼睛去檢査器械的位置。你可以用視覺以外的感覺來(lái)確定它的位置。左手保持穩(wěn)定不動(dòng)（有時(shí)是右手）可以明顯縮短暫時(shí)夾閉的時(shí)間。減少再暴露、重復(fù)剝離和牽拉的概率，同時(shí)這樣還可以允許醫(yī)生移動(dòng)、調(diào)節(jié)顯微鏡或托手架的位置，取棉片或者速即紗。甚至是通過目測(cè)選擇較合適的動(dòng)脈瘤夾，左手因?yàn)樵谥匾Y(jié)構(gòu)附近要保持不動(dòng)，而身體可能還需要圍繞持器械的左手來(lái)移動(dòng)。

　　掌握左右手器械更換的技巧，如小的腦壓板，對(duì)醫(yī)生而言同樣大有裨益。比如說(shuō)，可應(yīng)用于額下快速游離以打開終板。如果你面對(duì)的是因腦積水或腦出血而發(fā)生腫脹的大腦。那么較好要快速進(jìn)行處理。為了不斷深人，—心想避免術(shù)中操作暫停，因而匆忙操作也不是一個(gè)好的選擇。如果一個(gè)操作就可以順利簡(jiǎn)便地完成兩個(gè)操作的工作，那就應(yīng)該選擇這個(gè)操作想要提高手術(shù)速度，應(yīng)省略不必要的步驟，避免可能出現(xiàn)的問題。而不是匆忙進(jìn)行操作。

　　這些方法需要有專注精力、穩(wěn)定性、深度感知能力，充分了解手術(shù)區(qū)域、機(jī)體組織，以及綜合位置感覺。手術(shù)醫(yī)生可以用吸引器進(jìn)行吸引、牽拉、保持組織界面。右手器械交換盲操作后，可將吸引器作為一個(gè)視覺參照點(diǎn)。經(jīng)過大量練習(xí)熟悉操作，醫(yī)生可以熟練綜合運(yùn)用視覺、對(duì)機(jī)體組織的感覺和本體感知能力來(lái)養(yǎng)成對(duì)手術(shù)范圍、傷口深度以及器械與鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系的高度判斷能力。使用赫爾辛基方法培養(yǎng)的顯微神經(jīng)外科醫(yī)生，動(dòng)作迅速，能力出色，可在狹小手術(shù)空間嫻熟運(yùn)用吸引器、顯微剝離子及雙較電凝，并在重要的細(xì)小神經(jīng)血管周圍準(zhǔn)確靈活操作，進(jìn)行剝離、切開、電凝，切除、阻斷甚至是深部縫合，而不影響任何重要結(jié)構(gòu)。不會(huì)反復(fù)出出進(jìn)進(jìn)同一器慽，整個(gè)手術(shù)過程沒有不必要的等候時(shí)間。留心學(xué)習(xí)這些技巧對(duì)培訓(xùn)大有好處。在手術(shù)室觀看經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示，留意他們身體的姿勢(shì)與活動(dòng)、手部操作，以及高倍顯微鏡下的顯微手術(shù)技術(shù)，可以更好地學(xué)習(xí)這些手術(shù)技巧。

　　3顯微鏡的移動(dòng)

　　赫爾辛基顯微神經(jīng)外科風(fēng)格的一個(gè)與眾不同的特點(diǎn)是需要不斷移動(dòng)顯微鏡。通過使用口控開關(guān)，醫(yī)生可以向上、下、左、右4個(gè)方向移動(dòng)顯微鏡。而上下的移動(dòng)尤為重要，因?yàn)檫@樣做是為了對(duì)焦。保持焦距不變，通過口控開關(guān)細(xì)微地上下移動(dòng)顯微鏡可以進(jìn)行深部手術(shù)區(qū)域的對(duì)焦。在同一平面進(jìn)行細(xì)微的平移調(diào)整同樣也可以用口控開關(guān)來(lái)進(jìn)行。在高倍顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，這些位置調(diào)整都是必不可少的。使用口控開關(guān)無(wú)法進(jìn)行自動(dòng)對(duì)焦，而且自動(dòng)對(duì)焦也總是使顯微鏡焦點(diǎn)模糊。在用口控開關(guān)保持顯微鏡穩(wěn)定的情況下醫(yī)生可以用右手大拇指在顯微鏡右手柄上調(diào)整放大倍數(shù)和焦距。傾斜或改變視覺角度同樣需要右手操作。即使確定口控開關(guān)作為二控制點(diǎn)，也只能單手進(jìn)行顯微鏡操作，而保持左手和吸引器始終在視野中作為參考點(diǎn)，站立可以允許進(jìn)行快速、較大的視野角度改變?？傊绻杂^掌握此技巧的神經(jīng)外科醫(yī)生工作，看起來(lái)就像是他或她圍著患者跳舞，而顯微鏡則飄浮在空中。

　　技巧與建議

　　口控開關(guān)是Yasargil教授引入神經(jīng)外科領(lǐng)域較重要的東西之一。然而并不是全部神經(jīng)外科醫(yī)生都在使用它，這還真是讓人感到奇怪！

　　4左手持吸引器

　　對(duì)習(xí)慣使用右手的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，吸引器通常拿在左手。如果使用不當(dāng)，吸引器可能變成較危險(xiǎn)的器械。在受過訓(xùn)練的醫(yī)生手中，它不僅僅是吸引器，而且可以用來(lái)進(jìn)行細(xì)微探査、牽拉及剝離。甚至是在吸引過程中發(fā)出的各種聲音可以為醫(yī)生、助手和洗手護(hù)士提供各種信息，包括患者狀態(tài)、穩(wěn)定性、吸引器管頭接觸到的液體或組織的性質(zhì)與特點(diǎn)。吸引強(qiáng)度可以通過大拇指在吸管底部的3個(gè)孔上滑動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)。手術(shù)室工作人員應(yīng)該做好快速調(diào)節(jié)吸引強(qiáng)度的準(zhǔn)備。與吸引器金屬頭連接的吸管需質(zhì)量好（例如，聚硅銅橡膠）,重量輕.靈活性好，這樣才不會(huì)增加左手負(fù)擔(dān)，影響左手活動(dòng)。

　　我們一般使用2~3種不同直徑的吸管，另有各種不同的長(zhǎng)度可選（短.中.長(zhǎng))。干燥吸引器的手柄或者粘有凝固血液的手柄可能會(huì)引起其與周圍腦組織的粘連。相反，應(yīng)該保持手柄清潔，并適度濕潤(rùn)，以方便將其用作微型牽開器。更重要的是，吸引器的頂部應(yīng)該定期檢査，確定沒有因?yàn)槭褂酶咚倌ャ@而形成銳利邊緣。使用注射器抽取生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行定期沖洗的做法可取。術(shù)中經(jīng)常沖洗術(shù)區(qū)可以防止器械與組織粘連，卻除組織碎屑以及幫助醫(yī)生整理思路關(guān)于沖洗運(yùn)用將在10中進(jìn)行討論。

　　5右手持器械

　　右手一般都是拿雙較鑷，有時(shí)也拿顯微剝離子、顯微剪刀、動(dòng)脈瘤夾持夾鉗、磨鉆、超聲吸引器、Sonopet等。如果觀察來(lái)自不同科室的神經(jīng)外科醫(yī)生就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，右手工作的風(fēng)格和方法各有不同。有人不習(xí)慣用雙較鑷來(lái)分離，而是更喜歡用剝離子甚至是微型攝。右手也可以用來(lái)調(diào)整顯微鏡設(shè)置和移動(dòng)顯微鏡。較開始的時(shí)候，空手調(diào)節(jié)顯微鏡比較容易，但是慢慢的要學(xué)習(xí)右手拿著雙較鑷的同時(shí)，還要握住顯微鏡的手柄。

　　6雙較鑷

　　在赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)中經(jīng)常用到雙較鑷來(lái)探査、剝離組織與解剖層面。雙較鑷可以自然張開，只要力道合適，就可用于打開蛛網(wǎng)膜下腔，分離膜性結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)灼燒軟化瘤組織為瘤內(nèi)切除創(chuàng)造條件，利用其電凝功能在膠質(zhì)瘤內(nèi)部銳性分離瘤組織或者止血。

　　Hernesniemi教授一般使用兩種長(zhǎng)度的雙較顳。每一種長(zhǎng)度都分尖頭和鈍頭兩種。如果需要還有其他長(zhǎng)度的，但是大部分情況下，這兩種長(zhǎng)度的就足夠用了。在需要進(jìn)行反復(fù)電凝的情況下，如在膠質(zhì)瘤或動(dòng)靜脈畸形手術(shù)中，需要交換使用兩個(gè)或多個(gè)同一種的雙較鑷，因?yàn)橄词肿o(hù)士要反復(fù)清洗雙較鑷以節(jié)約時(shí)間。雙較鑷還可以有其他用途。它的尖部可以用作剝離子，它可以軟化電凝腫瘤組織，手柄部分可以當(dāng)作微塑腦壓板來(lái)用。保持尖部干凈對(duì)于在高倍鏡下進(jìn)行自然縫隙的剝離是很重要的。有角度的或者彎塑雙較鑷可用于很難接觸的角落位置，如嗅溝。

　　使用雙較鑷進(jìn)行鈍性剝離在大部分動(dòng)脈瘤和腫瘤人路的顯微手術(shù)錄像中都可以見到，允其在分離外側(cè)裂、小腦橋腦角、縱裂入路時(shí)較為常見。雙較鑷有張開的自然趨勢(shì)，可以用來(lái)合適、柔和地分離組織間隙。這種方法如同鈍性剝離法一樣，是使用鈍頭雙較鑷分離組織層，如蛛網(wǎng)膜層，或者腫瘤腦紺織交界面?；蛘呤褂眉忸^雙較鑷切開組織平面進(jìn)行分離，如打開終板。雙較鑷還可以通過柔和按壓血管來(lái)評(píng)估測(cè)量血管韌性或者用雙較鑷的頂部按壓在動(dòng)脈瘤或其他病變?cè)u(píng)估其韌性。

　　進(jìn)行電凝時(shí)，保持雙較鑷的兩個(gè)頭部之間細(xì)小的間隙是很重要的，這樣才能進(jìn)行充分電凝，而且較好進(jìn)行短時(shí)低強(qiáng)度反復(fù)電凝，以減少發(fā)生燒焦的情況，因?yàn)闊沟慕M織經(jīng)常會(huì)覆蓋雙較鑷的頂部。這種“開合"技術(shù)即反復(fù)振蕩電凝或沿著血管根據(jù)需要進(jìn)行跳躍式電凝，就如同沖洗一樣，是基本實(shí)用的技術(shù)。這樣可以更好地進(jìn)行電凝并避免發(fā)生雙較鑷頂部的粘連。“不潔電凝”是動(dòng)靜脈崎形或血供豐富腫瘤手術(shù)中使用的一種不同電凝技術(shù)，主要在雙較鑷尖之間利用少的周圍腦組織對(duì)血管壁幾乎缺失的細(xì)小穿通支進(jìn)行電凝，即電凝效能是通過組織塊傳遞給血管并將其閉塞。

　　7顯微剪刀

　　顯微剪刀除了用銳性刃面細(xì)致快速剪開蛛網(wǎng)膜和其他結(jié)構(gòu)外，也可以通過將剪刀閉合利用剪刀頭和側(cè)面進(jìn)行分離。顯微剪刀尖部通常用于細(xì)小血管或較大血管、腦神經(jīng)的柔和牽拉，甚至是動(dòng)脈瘤的探査。擁有準(zhǔn)確使用常用工具進(jìn)行多種操作的能力可以避免許多術(shù)中不必要的器械更換，進(jìn)而防止器械托盤擁擠，可以縮短手術(shù)時(shí)間。

　　8棉片

　　不同大小的棉片應(yīng)放置于手術(shù)區(qū)域附近待用。我們習(xí)慣使用無(wú)線棉片，由于線容易纏在一起，且易因意外而拽出。線頭也容易遮蓋部分術(shù)野，當(dāng)病變位置較深時(shí)明顯。另一方面，使用無(wú)線棉片就需細(xì)致檢査全部手術(shù)區(qū)域，査看是否有小的棉片殘留。在大型的切除手術(shù)中要注意這一點(diǎn)，因?yàn)榻M織結(jié)構(gòu)可能會(huì)遮擋視線，無(wú)法看清腔隙中的情況。

　　棉片主要有以下用途：

　　(1）方便在神經(jīng)組織上和腦血管附近進(jìn)行無(wú)創(chuàng)吸引。

　　(2)在游離過程中保護(hù)重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。例如，在硬腦膜打開過程中保護(hù)腦皮質(zhì)。

　　(3)保護(hù)神經(jīng)組織免受牽引器、剝離子、吸引器或者雙較鑷的銳利邊緣損傷。

　　(4)使用Sonopet和超聲吸引器的時(shí)候，用來(lái)覆蓋周圍區(qū)域。防止骨屑和其他碎屑堆積或粘連在周圍組織上。

　　(5)用于填塞與止血。

　　(6)用作軟性無(wú)創(chuàng)隔離物質(zhì)，比如說(shuō)，在腫瘤與周II組織之間形成隔離層面。

　　(7)用于輕柔剝離岡圍神經(jīng)組織上.的小血管。

　　(8)在大型腫瘤手術(shù)中，防止空腔臟器壁發(fā)生塌陷，同時(shí)起到填塞作用，以防止靜脈出血。

　　(9)在大腦側(cè)裂分離中，處理小的靜脈出血。

　　(10)在大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)或縱裂人路中，可以用作擴(kuò)張球，保持切開裂隙保持打開狀態(tài)。

　　(11）保持臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾位置或者引導(dǎo)動(dòng)脈瘤瘤體處于較好夾閉的位。

　　在高速磨鉆的區(qū)域避免使用棉片，因?yàn)樗鼈內(nèi)菀妆汇@頭卷走，造成周圍組織的損傷。

　　9銳性分離與鈍性分離

　　銳性剝離是指在組織內(nèi)進(jìn)行切開，鈍性剝離則是在組織界面與解剖邊界處進(jìn)行剝離。使用顯微剪刀進(jìn)行蛛網(wǎng)膜或粘連部位切開操作是典型的銳性剝離。使用雙較鑷刺，用不同蛛網(wǎng)膜刀切開，或者短的微型鉗撕拉，也都可以打開蛛網(wǎng)膜。蛛網(wǎng)膜刀有一種低廉替代品就是一次性的尖直針頭，后面接一個(gè)1ml的注射器作為手柄。鈍性剝離一般都用在自然裂隙面，然后沿著這個(gè)平面進(jìn)行擴(kuò)展。我們臨床中常用雙較鑷、顯微剝離子、小棉片。較重要的是，水分離技術(shù)（見下文)。

　　10沖洗法與水分離技術(shù)

　　沖洗法在整個(gè)手術(shù)過程經(jīng)常使用，且不受限制。其主要作用是:①保持術(shù)野清潔；②尋找出血點(diǎn);③防止組織變干，與器械發(fā)生粘連;④進(jìn)行水分離。一股選用溫暖的生理鹽水，使用正規(guī)的手持20 ml大口徑注射器，并配以鈍的直針頭進(jìn)行沖洗操作。

　　在赫爾辛基看到的較多.較與眾不同的分離法就是水分離技術(shù)。這一技術(shù)是由布達(dá)佩斯的Toth醫(yī)生發(fā)明推廣的，卻未得到應(yīng)有的認(rèn)可。水分離技術(shù)可用于分離自然組織層面。首先，找到需分離層面的邊界，然后使用手持注射器向裂隙面注射生理鹽水，延伸擴(kuò)展裂隙空間，以方便之后進(jìn)一步辨別該層面、結(jié)構(gòu)并繼續(xù)進(jìn)行剝離。這個(gè)技術(shù)還可用于擴(kuò)展任何邊界或者平面，例如，分離膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤、打開外側(cè)裂或者切除動(dòng)靜脈畸形。

　　11較小牽拉

　　在赫爾辛基顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，如果可能的情況，不會(huì)使用牽開器，當(dāng)然也有例外，某些前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)，腦深部病變切除手術(shù)，包括腦室內(nèi)腦膜瘤或者三腦室黏液囊腫，會(huì)使用窄頭的Sugita牽開器。某些手術(shù)人路中，如顳下人路基底動(dòng)脈瘤手術(shù)，如果不用寬口腦部自動(dòng)牽開器，即使已經(jīng)使用腰穿引流釋放了腦脊液，同樣也無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。

　　相反的，我們使用合適的吸引器、雙較鑷和棉片柔和地牽開腦組織。通常這樣也可以維持獲得的手術(shù)空間，比如，在動(dòng)脈瘤手術(shù)額下游離或者終板打開過程中。首先，雙較鑷用來(lái)牽幵腦組織方便吸引器柚吸腦脊液，而吸引器又確定了雙較鑷的工作空間。學(xué)習(xí)這個(gè)方法重要的是理解，通過觀看錄像可以更好地掌握。終板切開操作的學(xué)習(xí)要如此。熟練的醫(yī)生會(huì)經(jīng)常無(wú)意識(shí)交替使用吸引器或雙較鑷充當(dāng)微型牽開器。醫(yī)生可以沿著自然層面慢慢進(jìn)行操作，例如，額下分離。

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