四腦室腫瘤需要治療嗎？

發(fā)布時間：2022-08-31 16:13:41 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

四腦室腫瘤需要治療嗎？四腦室腫瘤占全部顱內(nèi)病變的15%;在腦室系統(tǒng)的腫瘤中，它們在2/3的病例中被診斷。根據(jù)現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)，這種病理的一階段治療是顯微外科切除。然而，這些腫瘤的外科治療對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說仍然是一個

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　　四腦室腫瘤需要治療嗎？四腦室腫瘤占全部顱內(nèi)病變的1–5%;在腦室系統(tǒng)的腫瘤中，它們在2/3的病例中被診斷。根據(jù)現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)，這種病理的一階段治療是顯微外科切除。然而，這些腫瘤的外科治療對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)，因?yàn)樗鼈兛拷δ苌现匾慕馄式Y(jié)構(gòu)(腦干、小腦、通路、血管等)。)的后顱窩。因此，這方面的手術(shù)可能會出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥。迄今為止，盡管微創(chuàng)手術(shù)是大勢所趨，但標(biāo)準(zhǔn)的枕下正中入路通常用于切除腦室和腦干腫瘤。根據(jù)文獻(xiàn)，顱后窩的正中枕下入路與腦脊液漏(高達(dá)27%的病例)和假性腦膜膨出(高達(dá)23%的病例)的相關(guān)。

　　四腦室腫瘤的臨床表現(xiàn)

　　患有四腦室腫瘤的患者出現(xiàn)的癥狀或者是由于腦脊液通過四腦室腔的流出受到限制而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的結(jié)果，或者是腫瘤壓迫四腦室壁。

　　由于這個原因，IV腦室腫瘤的特征是ICP增加的癥狀(頭痛、惡心、嘔吐)；小腦損傷的癥狀，特別是共濟(jì)失調(diào)、故意震顫、小腦構(gòu)音障礙；以及腦神經(jīng)功能障礙(從V到XII)。運(yùn)動和感覺障礙不太常見，發(fā)生在腫瘤增大和擴(kuò)散的情況下。

　　根據(jù)分析系列，較常見的癥狀是頭痛(33–全切)，惡心，嘔吐(38–全切)，復(fù)視(26.9–33.3%)，步態(tài)障礙(33–全切)，視力障礙(9.8–29%)，頭暈(15.4–66.7%)，延髓綜合征(17，1–50%)，感覺和錐體障礙(7–69.2%)和精神狀態(tài)的變化(2–17.2%)。

　　四腦室腫瘤的外科治療

　　在20世紀(jì)20年代，手術(shù)治療四腦室腫瘤的方法是側(cè)腦室穿刺、胼胝體穿刺和顳下減壓鉆孔。這些操作是治標(biāo)不治本的，沒有產(chǎn)生有利的結(jié)果。

　　Germanides(1894)進(jìn)行了一開始四腦室腫瘤的外科手術(shù)，Oppenheim(1912)和Krause(1913)進(jìn)行了一開始成功的外科手術(shù)。庫欣發(fā)展了一種治療這些疾病的外科技術(shù)，包括廣泛暴露后顱窩的兩側(cè)。當(dāng)這些病人坐著時，Martel開始對他們進(jìn)行手術(shù)，并引流手術(shù)傷口。然而，在20世紀(jì)初，四腦室病變的總死亡率仍然很高。例如，在Razdolsky I.Ya的工作中，術(shù)后死亡率為31%。

　　迄今為止，隨著顯微外科技術(shù)、麻醉、術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測新方法的發(fā)展，以及對四腦室解剖的詳細(xì)研究，手術(shù)治療的結(jié)果有了的好轉(zhuǎn)，但盡管如此，對現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)生來說，治療這種病理仍是一項(xiàng)困難的任務(wù)。

　　四腦室腫瘤神經(jīng)外科手術(shù)入路的變異

　　開顱階段

　　四腦室腫瘤的經(jīng)典入路是枕下入路。在實(shí)施上述方法后，暴露小腦半球、蚓部和髓質(zhì)。與鎖眼方法相比，這種技術(shù)有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是暴露了更多的解剖結(jié)構(gòu)，因此在手術(shù)傷口中有更好的定向，并且操作更自由。然而，這種方法與大的肌肉和軟組織切口、腦組織大量暴露于環(huán)境影響有關(guān)，和增加鼻竇損傷的風(fēng)險。作者傾向于切除和開顱。兩種選擇各有利弊；然而，根據(jù)Gnanalingham對開顱術(shù)和顱骨切除術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行比較的研究，在顱骨切除術(shù)組的患者中，腦脊液漏和假性腦膜膨出的數(shù)量明顯更高(分別為27對4%和23對9%)。

　　文獻(xiàn)也描述了一種枕下正中入路。該方法的精髓在于開顱時在寰枕膜上留有骨瓣。當(dāng)傷口閉合時，骨頭更容易固定到位并且更穩(wěn)定。根據(jù)作者的說法，由于更好地保存了寰枕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和天然軟組織層，這項(xiàng)技術(shù)降低了腦脊液漏和術(shù)后頭痛的風(fēng)險。

　　一些作者認(rèn)為，在顯微階段沒有腫瘤擴(kuò)散到四腦室的顱側(cè)部分的情況下，可以通過從馬讓迪孔側(cè)向切開脈絡(luò)膜，而不向上切開下髓帆，來應(yīng)用通過正中孔的入路。

　　播求的文章描述了在幾個病例中移除IV腦室的室管膜瘤，并且在80.8%的病例中，切割脈絡(luò)膜足以充分移除腫瘤。他還認(rèn)為，通過正中孔的方法，在扁桃體和懸雍垂適當(dāng)回縮的情況下，可以清楚地看到側(cè)隱窩和四腦室腔的下部。由于執(zhí)行下髓帆的向上切口和較佳軌跡的選擇的無用性，開顱手術(shù)的尺寸可以地較小化。

　　枕下鎖孔入路可顯露扁桃體、蚓部和髓質(zhì)。它們提供了更小的軟組織切口、更小的小腦和其他解剖結(jié)構(gòu)牽拉風(fēng)險、更小的環(huán)境影響(顯微鏡光線)和更小的鼻竇損傷風(fēng)險。同時，當(dāng)進(jìn)行鎖孔手術(shù)時，外科醫(yī)生在操作上受到限制，并且需要具有很高的資格和經(jīng)驗(yàn)。

　　在他2008年的專著《神經(jīng)外科中的鎖孔入路》，Perneczky描述了一種中線枕下鎖孔技術(shù)，工作廊道直徑3 cm，包括寰枕后膜上方的空間。Perneczky還提出了枕下入路的變型，這取決于腫瘤在IV腦室腔中的定位。

　　Charlie Teo描述了一種使用迷你小腦延髓入路的四腦室鎖孔入路，表明小腦半球并不總是需要完全暴露，并且減小開顱手術(shù)的尺寸可以減少橫向解剖的肌肉量。在他看來，只有當(dāng)鉆孔的邊界與四腦室腫瘤的上較平齊時，才能切除骨頭。

　　2019年，David Pitskhelauri發(fā)表了一系列200名使用鉆孔技術(shù)進(jìn)行手術(shù)的患者，其中17名患者采用了微創(chuàng)枕下入路。開顱手術(shù)的尺寸為14毫米，切口的長度為3-4厘米。

　　在2020年，Corniola描述了使用1 cm的枕骨切除來顯微外科切除IV腦室尾部的小室管膜下瘤的臨床病例。

　　正中微創(chuàng)枕下入路除了用于切除具有正中定位的后顱窩腫瘤之外，還用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他病變。

　　濱田采用了小骨瓣開顱術(shù)，而Rauf通過枕下鉆孔，在上項(xiàng)線下2-3cm處，在一個孤立的IV腦室中實(shí)施了內(nèi)窺鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)。

　　值得注意的是Bergsneider，其描述了在不切除骨頭的情況下通過枕骨大孔進(jìn)入IV腦室的內(nèi)窺鏡方法。作者成功地使用一種軟性內(nèi)視鏡來移除五位病患腦室內(nèi)的囊蟲囊腫。

　　微觀階段

　　進(jìn)入IV腦室的一種方法被認(rèn)為是由Walter Dandy描述的經(jīng)皮方法。它包括小腦蚓部的解剖。然而，由于這種方法引起的神經(jīng)缺陷，其應(yīng)用目前受到限制。

　　目前，如Matsushima等人所描述的，通過小腦延髓裂對IV腦室的腫瘤進(jìn)行手術(shù)的不同變型已經(jīng)被普遍接受。就手術(shù)意義而言，他比較了幕下間隙的小腦延髓裂和幕上間隙的側(cè)裂。根據(jù)腫瘤在腦室中的位置，Matsushima等人將經(jīng)小腦延髓裂的入路細(xì)分為幾種方法。當(dāng)腫瘤位于腦室腔深處或大腦導(dǎo)水管旁正中時，采用“擴(kuò)大開放法”。在這種情況下，懸雍垂扁桃體和髓扁桃體間隙都是雙側(cè)切開的。“側(cè)壁開放法”包括單側(cè)解剖小腦延髓裂以進(jìn)入四腦室的中央?yún)^(qū)域。在腫塊病變偏側(cè)的情況下，作者建議解剖對側(cè)裂。對于“側(cè)隱窩開放法”，在腫瘤位于側(cè)隱窩的較遠(yuǎn)端部分的情況下，使用扁桃體延髓裂的單側(cè)解剖。

　　此外，進(jìn)入IV腦室的一種方法是通過馬讓迪孔，該孔通常被腫瘤擴(kuò)大，并根據(jù)情況解剖脈絡(luò)膜。

　　還有一種使用管狀牽開器通過小腦半球經(jīng)皮質(zhì)進(jìn)入IV腦室的方法，Jamshidi等人在一系列3名患者中對此進(jìn)行了描述?？紤]到導(dǎo)航系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，以不損傷小腦深部核。

　　大多數(shù)作者目前使用小腦延髓裂入路的變體。在一些系列中，作者使用了經(jīng)小腦延髓裂和經(jīng)馬讓迪孔的兩種入路來解剖脈絡(luò)叢。Ferguson等人發(fā)表了一系列采用末端入路和經(jīng)皮入路進(jìn)行手術(shù)的患者。值得注意的是，越來越傾向于使用經(jīng)小腦延髓裂的入路，而不再使用經(jīng)皮入路，后者在特定情況下用于源自小腦蚓部的腫瘤。