被檢查出腦動(dòng)脈瘤，更可怕的是它早已破裂出血、危及生命!

　　這時(shí)醫(yī)生告訴你：手術(shù)刻不容緩，治療方案一般有兩種，選擇開(kāi)顱還是介入?

　　根據(jù)2024版中國(guó)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診療指南，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)在出現(xiàn)癥狀后盡早進(jìn)行手術(shù)閉塞破裂的動(dòng)脈瘤，以改善預(yù)后。實(shí)際上，這不僅僅針對(duì)已破裂動(dòng)脈瘤，對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，手術(shù)選擇開(kāi)顱還是介入也是一個(gè)十分重要的問(wèn)題。

　　國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生早已形成共識(shí)：

　　并非所有的動(dòng)脈瘤都合適栓塞，手術(shù)夾閉也不能解決所有動(dòng)脈瘤，二者互為補(bǔ)充。

　　總體來(lái)說(shuō)，開(kāi)顱手術(shù)(包括動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、血管搭橋術(shù))費(fèi)用較低，復(fù)發(fā)率低，在夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以進(jìn)行血腫清除。但是缺點(diǎn)是需要打開(kāi)顱腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥略高，對(duì)主刀醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。

　　血管內(nèi)介入(包括栓塞、支架)則相對(duì)安全、手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快，且可同時(shí)治療左右不同部位的多個(gè)動(dòng)脈瘤。但是缺點(diǎn)是費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率和再出血率高，并且對(duì)某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要長(zhǎng)時(shí)間服用抗血小板藥物。

　　一、開(kāi)顱手術(shù) & 血管內(nèi)介入，腦動(dòng)脈瘤治療的“左右手”

　　很多人認(rèn)為動(dòng)脈瘤還未破裂就不需要急著治療，再等一等也可以，然而事實(shí)是，未破裂動(dòng)脈瘤存在未來(lái)破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)程度不一，取決于動(dòng)脈瘤的大小和位置等因素。血管內(nèi)介入治療或手術(shù)修復(fù)是預(yù)防已破裂動(dòng)脈瘤再出血和進(jìn)一步出現(xiàn)并發(fā)癥的有效治療，這兩種治療也用于部分未破裂腦動(dòng)脈瘤患者，以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血，但二者的目的都是將動(dòng)脈瘤隔絕在正常腦循環(huán)之外。

　　血管內(nèi)介入

　　1990年代早期，血管內(nèi)介入治療引入了電解可脫性彈簧圈。單純的彈簧圈栓塞術(shù)是在患者的大腿根部穿刺血管，將管子放入動(dòng)脈瘤內(nèi)，再填入彈簧圈從而使彈簧圈周?chē)纬删植垦ǎ赃_(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的治療效果。隨著技術(shù)的發(fā)展，正在研究的新技術(shù)還包括支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)、血流導(dǎo)向裝置和血流阻斷裝置，以及包括液態(tài)材料在內(nèi)的新型栓塞材料，這些新技術(shù)也許會(huì)使之前認(rèn)為不適合治療的動(dòng)脈瘤有望得以治療。

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　　開(kāi)顱手術(shù)

　　隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生對(duì)腦動(dòng)脈瘤行手術(shù)處理是一項(xiàng)安全有效的操作，此方法同樣適用于動(dòng)脈瘤未破裂患者和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。

　　主要操作是在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動(dòng)脈瘤，再用一種特制的夾子夾閉瘤頸(動(dòng)脈瘤泡和腦血管連接的部位)，這樣血流就不會(huì)再進(jìn)入動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到治療目的。這種方法從1960年就已開(kāi)始，效果也在不斷進(jìn)步。目前開(kāi)顱手術(shù)主要包括瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、血管搭橋術(shù)等。

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　　二、治療時(shí)機(jī)和選擇，看看研究結(jié)果怎么說(shuō)?

　　腦動(dòng)脈瘤可能破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，這已經(jīng)是一個(gè)普遍的認(rèn)知，而蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是災(zāi)難性事件，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率都很高。即使是未破裂的腦動(dòng)脈瘤，在臨床上也可能表現(xiàn)為對(duì)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)的占位效應(yīng)，或可能因其他體征被偶然發(fā)現(xiàn)。

　　動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的再出血發(fā)生率為8%-23%。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后24小時(shí)內(nèi)的再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是初始出血的6小時(shí)內(nèi)。只有治療動(dòng)脈瘤才能有效防止再出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，但是早期手術(shù)的益處包括防止再出血和處理血管痙攣。

　　低分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者(Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí))早期(出血后24-72小時(shí)內(nèi))進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)是普遍認(rèn)可的治療方法，絕大多數(shù)患者可以獲得滿意的結(jié)局，70%-90%的患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，死亡率為1.7%-8%。

　　然而，高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí))的預(yù)后不良，這些患者的治療需進(jìn)行個(gè)體化決策。對(duì)于這類(lèi)患者，早期手術(shù)可能比延遲 10-14 日手術(shù)更復(fù)雜，且血管內(nèi)治療也可能是侵入性更小且通常是確定性的治療方式。

　　采用彈簧圈栓塞術(shù)治療可能獲得相當(dāng)甚至更好的結(jié)果。ISAT研究是早期比較開(kāi)顱夾閉和血管內(nèi)介入治療的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)在 42 個(gè)神經(jīng)外科中心隨機(jī)抽取了 2143 例患者，并隨機(jī)分至夾閉組或血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)組。

　　最初 1 年的結(jié)果顯示，介入組的致殘率和致死率、癲癇發(fā)作率、嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)、生活不能自理的發(fā)生率均低于開(kāi)顱夾閉組，造成以上差異的原因可能在于介入組的并發(fā)癥較低。但是，介入組的晚期再出血率(2.9%)較開(kāi)顱組高(0.9%)。

　　隨后，2020年針對(duì) 29 項(xiàng) ISAT 后研究的分析發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入治療的不良事件更少。該研究與早期 ISAT 研究之間有一致的結(jié)果：在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后 1 年時(shí)，血管內(nèi)栓塞的結(jié)局優(yōu)于外科夾閉。5 年后，不考慮治療前死亡率，血管內(nèi)栓塞和外科夾閉之間的差異并不顯著。外科夾閉組治療前因治療時(shí)間延遲導(dǎo)致死亡人數(shù)較多，突出了破裂動(dòng)脈瘤盡早實(shí)施治療對(duì)預(yù)防早期再出血來(lái)說(shuō)十分重要。

　　對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，手術(shù)治療是接受確定性治療患者的常用方法。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)夾閉相比，血管內(nèi)技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率似乎更低，而且在未破動(dòng)脈瘤治療中的作用越來(lái)越重要。

　　三、“左右”兩條治療之路各有什么并發(fā)癥威脅

　　動(dòng)脈瘤手術(shù)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)包括腦回縮、暫時(shí)動(dòng)脈閉塞和術(shù)中出血所致的新發(fā)或加重的神經(jīng)功能障礙。在腦動(dòng)脈瘤治療后再破裂(CARAT)研究中，711 例手術(shù)夾閉治療患者中有 19% 發(fā)生了術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，與圍術(shù)期死亡和殘疾有關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究顯示，143 例患者中有 29 例(20%)發(fā)生了手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥，但其中22例(76%)的功能結(jié)局良好。

　　血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)的并發(fā)癥包括血栓栓塞和術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，與未破裂的動(dòng)脈瘤相比，這兩種并發(fā)癥在破裂動(dòng)脈瘤中均更常見(jiàn)。一項(xiàng)研究顯示，血管內(nèi)治療的動(dòng)脈瘤中，血栓栓塞的發(fā)生率為12.5%。動(dòng)脈瘤>10mm、瘤頸>4mm是該并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

　　在 CARAT 研究中，彈簧圈栓塞治療的 299 例患者中，有 5% 發(fā)生了術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，這類(lèi)患者更可能出現(xiàn)圍術(shù)期死亡或殘疾。危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈瘤較小、位于大腦中動(dòng)脈、破裂狀態(tài)，以及有無(wú)高血壓。

　　值得注意的是，與夾閉的動(dòng)脈瘤相比，彈簧圈栓塞治療的動(dòng)脈瘤也更可能復(fù)發(fā)和其他干預(yù)，如長(zhǎng)期藥物治療等。

　　Akitsugu Kawashima 教授(日本)

　　國(guó)際知名腦血管病搭橋手術(shù)專(zhuān)家

　　國(guó)際煙霧病手術(shù)大咖

　　日本杰出的腦脊髓血管病開(kāi)顱和介入“雙棲”手術(shù)專(zhuān)家

　　圣路加國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)外科主任(2023年7月-至今)

　　東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主任(2013-2023)

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：川島明次教授是一位在血管神經(jīng)外科領(lǐng)域享有盛譽(yù)的專(zhuān)家，是少數(shù)同時(shí)掌握開(kāi)顱和血管內(nèi)介入治療腦及脊髓血管病的杰出專(zhuān)家。川島教授對(duì)巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤及缺血性腦血管病(如煙霧病、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞)的診斷和外科手術(shù)治療擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤為擅長(zhǎng)腦血管搭橋術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉/栓塞術(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等，在大量為兒童甚至嬰兒進(jìn)行的腦血管搭橋手術(shù)案例中取得了顯著的療效。此外，在顱底腫瘤、腦積水等神經(jīng)外科疾病的診斷和治療上，川島教授也有獨(dú)到見(jiàn)解。

　　參考資料：

　　[1]uptodate：腦動(dòng)脈瘤的治療

　　[2]Molyneux A, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274.

　　[3]Golnari P, et al.Volumes, outcomes, and complications after surgical versus endovascular treatment of aneurysms in the United States (1993-2015): continued evolution versus steady-state after more than 2 decades of practice. J Neurosurg. 2020 Feb 7:1-14.

　　[4]Chai, C. L., et al. (2020). Endovascular Intervention Versus Surgery in Ruptured Intracranial Aneurysms in Equipoise: A Systematic Review. Stroke. a

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