為開顱手術(shù)保駕護(hù)航——談神經(jīng)外科麻醉的重要性

發(fā)布時間：2024-03-11 11:48:18 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科麻醉

我覺得挺好的（巴教授在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和國內(nèi)醫(yī)生團(tuán)隊的交流），我覺得國內(nèi)的腦外科青年醫(yī)生都應(yīng)該向巴教授學(xué)習(xí)。蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院麻醉科主任李健我們的確從巴教授和他的手術(shù)上

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　　“我覺得挺好的（巴教授在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和國內(nèi)醫(yī)生團(tuán)隊的交流），我覺得國內(nèi)的腦外科青年醫(yī)生都應(yīng)該向巴教授學(xué)習(xí)。”

　　——蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院麻醉科主任李健

　　“我們的確從巴教授和他的手術(shù)上學(xué)到了很多，巴教授一般都是需要有電生理監(jiān)測。巴教授提到了很高的一個高度，這個電生理就對我們麻醉提出了更高的要求。”

　　——蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院神經(jīng)外科侯長期副主任醫(yī)師

　　生活中，您有過麻醉的經(jīng)歷嗎？

　　麻醉就是“打一針，睡一覺”嗎？

　　麻醉被視為一項“讓人睡著的藝術(shù)”

　　麻醉在外科手術(shù)中的作用不言而喻，臨床麻醉是公認(rèn)的外科學(xué)發(fā)展三大支柱之一。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，麻醉的發(fā)展可以追溯到19實際末期，那時候神經(jīng)外科并沒有專職的麻醉醫(yī)生，手術(shù)的麻醉工作由都由有行醫(yī)資格的醫(yī)療人員執(zhí)行，他們通常還得兼職做全科醫(yī)生。在19世紀(jì)初期，英國醫(yī)生Zebulon Mennell證實麻醉醫(yī)生在開顱手術(shù)的成敗中，起到至關(guān)重要作用。他也較早觀察到，外科醫(yī)生刺激腦干會引起心率變化，以及過度麻醉控制會引起呼吸衰竭。

　　神經(jīng)外科麻醉，不僅僅是單純讓病人“睡著”，從術(shù)前麻醉到術(shù)后病人蘇醒，麻醉醫(yī)生不僅要確定麻醉順利到位，還要全程監(jiān)測生命體征；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化，及時處理，并進(jìn)行記錄。

　　作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，大腦是如此地錯綜復(fù)雜又不堪一擊，比身體的其他部位都更加難以修復(fù)。手術(shù)是否能夠獲益是巴教授選擇是否手術(shù)的重要指征。而如何在術(shù)中保護(hù)患者正常神經(jīng)組織不受損傷，除去多年積攢的高超技術(shù)經(jīng)驗，還有就是巴教授對于術(shù)中神經(jīng)電生理以及麻醉的高度重視。那神經(jīng)外科手術(shù)中麻醉有何特別之處？有哪些需要注意的地方？巴教授實際手術(shù)中對于麻醉又有何要求，今天結(jié)合INC巴特朗菲教授中國示范教學(xué)手術(shù)麻醉專家團(tuán)隊采訪以及神經(jīng)外科麻醉常見7大問題，一起來聊聊神經(jīng)外科手術(shù)的“保護(hù)傘”——麻醉。

　　談神經(jīng)外科麻醉技術(shù)7大法則

　　美國加州大學(xué)舊金山分校麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科Adrian Gelb教授圍繞神經(jīng)外科手術(shù)中的7個問題，診斷和手術(shù)、患者的體位、術(shù)中失血量、術(shù)中是否發(fā)生腦缺血、是否需要神經(jīng)監(jiān)測、是否伴有顱內(nèi)壓升高、術(shù)后患者的去向，簡明扼要地告訴讀者麻醉醫(yī)生需要在神經(jīng)外科手術(shù)中做些什么？

　　1診斷和手術(shù)

　　各個醫(yī)院的情況可能不盡相同，神經(jīng)外科手術(shù)的種類也各不相同。舉例來說，雖然在手術(shù)排表上都寫著顱腦腫瘤，但可能是膠質(zhì)瘤、垂體瘤也可能是多發(fā)腫瘤，急癥手術(shù)麻醉醫(yī)生也可能遭遇急性硬膜外血腫或急性硬膜下血腫，單單從手術(shù)排班表上的手術(shù)名稱，麻醉醫(yī)生很難了解患者疾病的具體情況。

　　2手術(shù)體位

　　神經(jīng)外科的術(shù)式多，麻醉醫(yī)生需要知道術(shù)種是什么、入路在哪里，患者需要擺怎樣的手術(shù)體位。在一般的全麻手術(shù)中，患者大部分采取水平仰臥位，然而在神經(jīng)外科手術(shù)中，患者經(jīng)常采取俯臥位、側(cè)臥位等不同的體位。麻醉醫(yī)生在擺放體位的過程中要確?；颊叩纳囿w沒有受壓，因為插管后舌體容易脫出，壓到牙齒會受到損傷。當(dāng)患者采取俯臥位時，如果舌頭壓在牙齒上，術(shù)后舌體會嚴(yán)重腫脹。當(dāng)患者腋部旋轉(zhuǎn)時，要確保使用肩墊減壓，避免神經(jīng)受損傷。

　　3失血量

　　麻醉醫(yī)生需要詢問外科醫(yī)生，讓他們從CT和MRI判斷血管的具體情況，對出血量做出估計。

　　4腦缺血

　　還沒有人體實驗證明麻醉藥物或任何其他藥物對神經(jīng)外科手術(shù)患者具有腦保護(hù)作用，所以給藥時只需要滿足外科醫(yī)生手術(shù)的需要，不需要用藥來進(jìn)行腦保護(hù)。

　　5神經(jīng)電生理監(jiān)測

　　神經(jīng)電生理監(jiān)測包括肌電圖、腦電圖、體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位。其中，誘發(fā)電位不同于其他監(jiān)測手段。體感誘發(fā)電位通過刺激外周神經(jīng)，然后由經(jīng)大腦皮層接收信號；運動誘發(fā)電位通過刺激大腦皮層，信號經(jīng)過脊髓然后由肌肉接收，回路上任何部位的干擾都會導(dǎo)致信號控制或丟失，如果感覺通路完整，誘發(fā)電位則能控制相關(guān)特異通路，所以腦缺血發(fā)生時需要涉及該通路從而監(jiān)測變化。

　　誘發(fā)電位對麻醉藥物敏感。毫無疑問，當(dāng)麻醉醫(yī)生給與患者麻醉藥物后，他們進(jìn)入睡眠，因為此時神經(jīng)元進(jìn)入睡眠狀態(tài)，所以其傳導(dǎo)也受到了控制。我們發(fā)現(xiàn)吸入麻醉藥物對誘發(fā)電位的控制程度較高，七氟醚甚于地氟醚；異丙酚和右美托咪定對誘發(fā)電位的控制程度居中；鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮、依托咪酯和利多卡因?qū)φT發(fā)電位基本無明顯控制。

　　6顱內(nèi)壓升高

　　在神經(jīng)外科手術(shù)中，麻醉醫(yī)生需要時刻關(guān)注顱內(nèi)壓是否伴有升高。如果患者的藥代動力學(xué)穩(wěn)定，那么靜脈麻醉藥如巴比妥類和異丙酚可以降低顱內(nèi)壓，但如果患者的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損并影響到機體的藥物代謝，那么上述藥物的優(yōu)點則不能體現(xiàn)。七氟醚對顱內(nèi)壓影響較小，地氟醚和異氟醚對顱內(nèi)壓有升高作用，將吸入麻醉藥物的濃度被調(diào)到大于0.5MAC或0.7MAC，效果將會顯現(xiàn)。快速降低顱內(nèi)壓的技術(shù)掌握在麻醉醫(yī)生的手上而非外科醫(yī)生，所以麻醉醫(yī)生在其中的作用至關(guān)重要。

　　7去向

　　這個問題麻醉醫(yī)生在手術(shù)之前就應(yīng)考慮在位，因為它影響到你的麻醉選擇和手術(shù)管理。如果患者需要拔管回麻醉后恢復(fù)室（PACU），那么麻醉醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束需要確定患者完全清醒、氣道通暢、對各種刺激反應(yīng)良好；如果患者要帶管回重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），那么麻醉醫(yī)生需要檢查氣管插管的順利性、確定轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)測、讓患者處于的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

　　聽巴教授中國疑難示范手術(shù)團(tuán)隊專家

　　談神經(jīng)外科麻醉技術(shù)

　　蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院麻醉醫(yī)生專訪

　　蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院麻醉手術(shù)科主任李健

　　主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，麻醉手術(shù)科主任。擅長各科危重病患者的麻醉、重癥監(jiān)護(hù)和治療，對氣道管理、腦外科和心胸血管外科麻醉具有豐富臨床經(jīng)驗。

　　“我覺得我們的電生理團(tuán)隊和麻醉團(tuán)隊都是友善的，有什么問題及時溝通，可以得到及時處理，教授也是認(rèn)可的。”，作為巴教授示范教學(xué)手術(shù)的技術(shù)后盾，多年的合作也使得巴教授和麻醉團(tuán)隊取得了格外的默契，而在巴教授手術(shù)中，他們也表示受益匪淺

　　▼蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院（蘇州市獨墅湖醫(yī)院）手術(shù)團(tuán)隊麻醉醫(yī)生李健主任準(zhǔn)備術(shù)中用藥

蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院（蘇州市獨墅湖醫(yī)院）手術(shù)團(tuán)隊麻醉醫(yī)生李健主任準(zhǔn)備術(shù)中用藥

　　巴教授在手術(shù)中有哪些不同的要求？

　　李健主任：我們也是在不斷的進(jìn)步。比如說巴教授可能對我們有些不同的要求或者更高的要求，我們也是盡量去符合他。你比如說一些止血藥，包括容量的控制，他們不喜歡補液補得太多。補液補多了之后，腦水腫，以及中心靜脈壓會高，中心靜脈壓高了之后腦子容易腫脹。所以我們也是配合他們在做。比如我們做中心靜脈壓的監(jiān)測，高要求的血液動力學(xué)的監(jiān)測，盡量在這些監(jiān)測到位的情況下少去補液。哪怕病人可能有些出血，我們讓它容量稍微偏淺一點，但是又在一個順利范圍內(nèi)，確定能夠給巴教授手術(shù)提供比較好的條件。因為你腦子脹在那邊，沒法手術(shù)、暴露，包括術(shù)后的恢復(fù)等等都會有問題。

巴教授手術(shù)中與麻醉醫(yī)生李健主任溝通

　　如何看待與INC巴教授的術(shù)中溝通與配合？

　　李健主任：我覺得挺好的（巴教授在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和國內(nèi)醫(yī)生團(tuán)隊的交流），我覺得國內(nèi)的腦外科青年醫(yī)生都應(yīng)該向巴教授學(xué)習(xí)。溝通是重要的。你不能說這個病人今天可能手術(shù)是比較復(fù)雜的，但是你啥都不講，或者你就說這個很簡單，你們有些東西也不用準(zhǔn)備的，結(jié)果術(shù)中大出血或者什么就比較討厭。所以我們實際上手術(shù)本身就有個要求，術(shù)前要三方順利核查，包括手術(shù)的難點在哪里、預(yù)計手術(shù)時間多少、預(yù)計手術(shù)出血量是多少等等。這個溝通好的話，我們就會充分的做好準(zhǔn)備，就不打無準(zhǔn)備之仗。

　　術(shù)中的交流，他會問我們，這個病人現(xiàn)在心率情況怎么樣？血壓怎么樣。術(shù)后每次手術(shù)臺上下來，他都會到我們那邊轉(zhuǎn)一圈，他會問一下這個病人怎么樣，你們覺得有沒有什么問題？看一下，這些都很好。

　　蘇州大學(xué)附屬四醫(yī)院麻醉手術(shù)科副主任侯長期醫(yī)生

　　副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，麻醉手術(shù)科副主任。擅長各科危重病患者的麻醉、重癥監(jiān)護(hù)和治療，對產(chǎn)科和心胸血管外科麻醉具有豐富臨床經(jīng)驗。

　　在INC巴教授的案例中，他對于麻醉的習(xí)慣是什么？

　　侯長期副主任：巴教授一般都是需要有電生理監(jiān)測。他甚至還講，如果腦外科手術(shù)沒有電生理監(jiān)測，那是不人道的。他們提到很高的一個高度，這個電生理就對我們麻醉提出了更高的要求。首先麻醉深度不能太深，肌松要需要監(jiān)測病人肢體運動的那些指標(biāo)，盡量不要用肌松藥，或者不要影響運動功能的監(jiān)測。當(dāng)然對于麻醉藥的選擇，像很多吸入麻醉藥它都有肌松功能。所以我們靜脈麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯，盡量的減少對神經(jīng)電生理的影響。我們甚至可以無肌松麻醉。

　　在和INC巴教授合作中，您對于麻醉上有什么新發(fā)現(xiàn)？

　　侯長期副主任：我們的確從巴教授和他的手術(shù)上學(xué)到了很多。因為我也去過德國，他們那里神經(jīng)外科特點就是頭皮阻滯是他們的常規(guī)，所以我們也把頭皮阻滯運用于全部的腦外科手術(shù)，通過充分的多模式的鎮(zhèn)痛來減少麻醉藥物的應(yīng)用，可以達(dá)到一個快速康復(fù)的效果。巴教授的確厲害。　　