很多腦瘤患者經(jīng)常會問這樣的問題：這病治療效果怎樣?我這治療復(fù)查了片子，現(xiàn)在腦瘤情況怎樣?醫(yī)生可能往往會簡而答之，那我們需要從哪些方面去看呢?這個治療評價(jià)都經(jīng)過了哪些發(fā)展呢?治療療效看哪些標(biāo)準(zhǔn)?什么是病灶完全緩解、部分緩解?什么是臨床惡化?患者體力狀況評分多少，符合治療要求嗎?……本文將為您解答。

　　手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　腦瘤手術(shù)治療，主要是以腫瘤切除程度為判定標(biāo)準(zhǔn)，不同腫瘤病種有些還使用不同標(biāo)準(zhǔn)。如膠質(zhì)瘤等多數(shù)腦瘤，一般可以分為：即全切除、次全切除、部分切除、活檢手術(shù)，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。

　　對接受手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者，推薦在術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)行MRI檢查，與術(shù)前MRI對照，以評估腫瘤的切除程度?？紤]到手術(shù)相關(guān)影像偽差的影響，術(shù)后72小時(shí)到術(shù)后2~3周內(nèi)不建議復(fù)查MRI。首次術(shù)后復(fù)查推薦在術(shù)后2~3周后進(jìn)行，隨后規(guī)律隨訪。放療結(jié)束后的MB檢查作為輔助治療的評價(jià)基線資料，建議每間隔3~6個月行神經(jīng)科查體和MRI復(fù)查，如臨床病情出現(xiàn)變化(出現(xiàn)癲或神經(jīng)功能障礙等)，可視情況調(diào)整MRI復(fù)查時(shí)間與頻次。

　　高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn)展的基線。而腦膜瘤因?yàn)槭禽S外腫瘤且常侵犯骨質(zhì)，所以其切除程度通常是采用Simpson分級對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，明確了切除程度和腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，所以由此可見，腦膜瘤的根治性切除對預(yù)后的關(guān)鍵。

腦膜瘤切除程度與預(yù)后的關(guān)系

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　　放化療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-RANO 2.0

　　神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評價(jià)(response assessment in neuro-oncology，RANO)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過近10年的臨床實(shí)踐，得到了神經(jīng)腫瘤學(xué)界的認(rèn)可，也成為高級別膠質(zhì)瘤治療或臨床試驗(yàn)研究的常用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2021年WHO制定了CNS腫瘤分類新標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否強(qiáng)化來區(qū)分腫瘤級別高低的傳統(tǒng)方法不再適用。鑒于此，RANO整合RANO-HGG和RANO-LGG標(biāo)準(zhǔn)，形成統(tǒng)一的膠質(zhì)瘤治療的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RANO2.0.

　　RANO 2.0適用于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、各個級別IDH突變膠質(zhì)瘤和其他膠質(zhì)瘤類型，并且對于各種特殊治療方式均適用。

神經(jīng)腫瘤臨床療效評價(jià)方法(RANO2.0標(biāo)準(zhǔn))

表格來源：中國腫瘤整合診治指南

　　一、對腫瘤病灶的表述：

　　對于具體的病灶，RANO標(biāo)準(zhǔn)要求必須包括對強(qiáng)化病灶和非強(qiáng)化病灶的系列評估。RANO 2.0仍推薦二維腫瘤測量作為主要的測量方法，如果條件允許，也可以使用體積測量方法。對于增強(qiáng)病灶，采用最大橫截面下兩垂直直徑的乘積來界定腫瘤的大小，多病灶時(shí)取乘積之和，并以此作為基線。

　　1. 可測量病灶與非可測量病灶的界定：

　　(1)可測量的病灶的定義：在MRI上，具有清晰邊界的增強(qiáng)或非增強(qiáng)病變，單個層面上的垂直直徑至少為10 mm，在兩個或多個層面上可見，最大層厚為4 mm，間隔0mm。2D測量時(shí)應(yīng)選擇病變范圍最大的平面(冠、矢、軸)進(jìn)行測量。3D測量時(shí)，在所有三個正交方向上具有至少1cm的增強(qiáng)或非增強(qiáng)病灶。囊性病灶或手術(shù)腔的測量仍比較困難。除非囊性病灶伴有大于10mm×10mm的結(jié)節(jié)，否則就定義為不可測量病灶。囊性病灶或手術(shù)腔不作為評價(jià)治療反應(yīng)的目標(biāo)病灶。

　　(2)不可測量病灶的定義：被定義為僅一維可測量或邊界不清或最大垂直直徑<10mm的病灶。如果患者手術(shù)全切，后續(xù)治療中最佳影像學(xué)療效評價(jià)為疾病穩(wěn)定(SD)，直至出現(xiàn)新病灶。

　　2. 病灶的數(shù)量：

　　當(dāng)存在多個可測量病灶時(shí)，對于僅評估增強(qiáng)病灶或非增強(qiáng)病灶的研究，應(yīng)至少測量2個，但不超過3個病灶作為靶病灶;對于同時(shí)需要測量增強(qiáng)病灶和非增強(qiáng)病灶的研究，需要測量的靶病灶包括最多2個增強(qiáng)病灶和最多2個非增強(qiáng)病灶。增強(qiáng)病灶可發(fā)生在非增強(qiáng)性病灶中。應(yīng)確定這些病灶的垂直直徑乘積的總和。

　　靶病灶的選擇：通常，應(yīng)選擇最大的增大的病灶，還應(yīng)該是可重復(fù)測量的病灶。有時(shí)，最大的病變可能無法進(jìn)行可重復(fù)測量，應(yīng)選擇可重復(fù)測量的下一個最大病灶。對于有多個病灶的患者，無論其相對大小如何，都應(yīng)選擇不斷增大的病變作為靶病灶。

　　3. 根據(jù)同步放、化療的結(jié)束時(shí)間判定腫瘤進(jìn)展：

　　由于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤放化療后的前12周假性進(jìn)展的發(fā)生率很高(30%-40%)，由于在此期間，影像學(xué)變化與疾病進(jìn)展(PD)和生存之間相關(guān)性差，所以，RANO2.0建議，同步放化療后12周內(nèi)，如果影像學(xué)提示進(jìn)展(與前次掃描相比，面積增加≥25%或體積增加≥40%)，但患者臨床癥狀穩(wěn)定，在患者需要退出研究之前，應(yīng)每隔4-8周后重復(fù)MRI掃描以確認(rèn)進(jìn)展。

　　4. 復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤入組臨床研究的原則：

　　RANO 2.0建議在皮質(zhì)類固醇激素劑量穩(wěn)定或增加的情況下，病變最大垂直徑乘積增加大于25%，或體積增大超過40%，或出現(xiàn)新的可測量病灶，可以納入復(fù)發(fā)性疾病的臨床試驗(yàn)。僅臨床癥狀惡化或僅皮質(zhì)類固醇劑量增加，不足以診斷為疾病進(jìn)展。

　　鑒于確定影像學(xué)進(jìn)展的挑戰(zhàn)性，RANO 2.0建議，對復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和WHO 4級IDH突變型星形細(xì)胞瘤，常規(guī)進(jìn)行至少3個月的神經(jīng)影像學(xué)觀察。對WHO 2級和3級IDH突變型膠質(zhì)瘤和其他神經(jīng)膠質(zhì)瘤的患者，常規(guī)進(jìn)行至少12個月的神經(jīng)影像學(xué)檢查，然后才可以確定為疾病進(jìn)展，方可納入相應(yīng)的臨床研究。

　　二、影像學(xué)評價(jià)：

　　評定原則為在確認(rèn)治療反應(yīng)前，需進(jìn)行治療前、后的影像學(xué)對比。在影像學(xué)上病灶的變化較為模糊，不足以鑒別病情穩(wěn)定或進(jìn)展時(shí)，允許繼續(xù)治療并觀察一段時(shí)間(例如4周)。若隨后的MRI檢查表明出現(xiàn)疾病進(jìn)展，則病情進(jìn)展日期應(yīng)為首次發(fā)現(xiàn)病灶變化的掃描時(shí)間。對于應(yīng)用影響血管通透性藥物的患者，評判其影像學(xué)反應(yīng)尤為困難，應(yīng)于4周后再次掃描以確認(rèn)治療有效或疾病穩(wěn)定。對于所有的可測量病灶和非可測量病灶，應(yīng)盡可能使用相同的技術(shù)參數(shù)掃描，理想情況下應(yīng)采用同一臺MRI儀檢查，至少應(yīng)具有相同的磁場強(qiáng)度，以減少誤判。

高級別膠質(zhì)瘤MRI影像

　　體積測量和其他MRI評估技術(shù)的進(jìn)展

　　與二維測量相比，體積測量能夠使手術(shù)腔壁周圍的增強(qiáng)病灶和非增強(qiáng)病灶的測量更加精準(zhǔn);其他一些MRI技術(shù)如磁共振灌注成像(動態(tài)磁敏感加權(quán)成像)、滲透成像(動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振血管成像)、彌散加權(quán)成像、磁共振波譜以及氟胸苷、氨基酸正電子發(fā)射斷層掃描均可用來判定治療反應(yīng)和其他原因引起的信號改變。然而，必須強(qiáng)調(diào)的是，這些技術(shù)尚需不斷地完善，需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)方可作為評估體系。

　　患者卡氏評分和體力狀況評分

　　KPS評分，是Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。一般認(rèn)為Karnofsky80分以上為非依賴級，即生活自理級。50～70分為半依賴級，即生活半自理。50分以下為依賴級，即生活需要別人幫助。大于80分者術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長。

　　得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療如臨床試驗(yàn)就無法實(shí)施。

　　行為能力評分，Karnofsky評分一般要求不小于70.ZPS評分一般要求不大于2.才考慮化療等。

　　其他確定治療有效性的方法

　　越來越多的研究表明，一些其他的研究終點(diǎn)如神經(jīng)認(rèn)知功能、生命質(zhì)量、激素的使用等均可作為治療有效的評估方法。但與目前的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比，這些研究終點(diǎn)并不比現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)有效，或許經(jīng)過不斷的完善，在將來能得以應(yīng)用。

　　總之，膠質(zhì)瘤等腦瘤的治療評價(jià)根據(jù)具體腫瘤病理、治療方式不同，往往有不同的評價(jià)方法，根據(jù)目的不同評價(jià)方案也會有不同，臨床具體案例和臨床群體性研究時(shí)注重的點(diǎn)也不一樣。手術(shù)病人主要是以腫瘤切除程度、并發(fā)癥評估等為主，放化療則是以神經(jīng)腫瘤治療反應(yīng)評價(jià)和并發(fā)癥評價(jià)為主。這兩種的評價(jià)目標(biāo)都是以腫瘤縮小消滅的情況和病人整體功能情況的反應(yīng)。

　　腦瘤患者的治療反應(yīng)評價(jià)涉及腦瘤病灶具體情況(原發(fā)位置、大小、數(shù)量、侵犯的腦組織等)、對激素治療的依賴、影像檢查的特征、患者個人身體狀況評分等等相關(guān)，治療的選擇需要治療的獲益和副作用，在減小或滅除腫瘤病灶和身體的體力狀況等之間獲得平衡。畢竟每一種能其作用的治療都存在著副作用，還要結(jié)合疾病本身的預(yù)期生存期和患者的意愿、經(jīng)濟(jì)能力去選擇治療方案，避免無效治療、過度治療。

　　不同的級別醫(yī)院醫(yī)生對于疾病治療的經(jīng)驗(yàn)和能力也會有所不同，尤其對于手術(shù)，不僅是治療的評估，治療前尤其手術(shù)前的評估更是重中之重，如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?qiáng)，可以說這病的生存期和生存質(zhì)量就是由手術(shù)醫(yī)師主宰的，超越了疾病本身對人的決定權(quán)，比如那些腦干海綿狀血管瘤患者。所以患者在遇到相關(guān)疾病時(shí)，理性就醫(yī)，盡量高水平醫(yī)院醫(yī)生就診，了解國內(nèi)外診療進(jìn)展，結(jié)合自己的能力狀況選擇最適合自己的治療。

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