2023年11月25日，INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團“三屆國際神經(jīng)外科顧問團云端峰會”于中國一高樓，被譽為“上海之巔”的上海中心大廈的J酒店開幕。時隔四年，INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）十多位成員教授再度聚首上海，以“Neurosurgery is art”為主題，與國內(nèi)專家共話神外美學(xué)！近百位國內(nèi)神經(jīng)外科專家受邀參會，見證了這場云集多位國際“教授”專家的國際神經(jīng)外科界較高規(guī)格的學(xué)術(shù)盛宴。

　　作為INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下專家顧問團成員，Di Rocco教授近年來多次來華進行學(xué)術(shù)交流，交流其研究成果。在本次INC三屆國際神經(jīng)外科顧問團云端峰會中，Di Rocco教授帶來了關(guān)于腦脊液循環(huán)的新研究及新認識（A new understanding of CSF circulation）,深度地揭示了各種腦瘤、先天因素等病變因素所導(dǎo)致的腦積水的原因，對更好的治療腦積水有著重要的指導(dǎo)意義，下文將根據(jù)Di Rocco教授的峰會演講進行翻譯轉(zhuǎn)述，因為試驗研究的復(fù)雜性，演講翻譯可能存在細節(jié)不足之處，具體可以結(jié)合會議視頻和其背后的試驗研究進一步解讀。

　　意大利Concezio Di Rocco教授

　　國際兒童顱底學(xué)會創(chuàng)始人，曾任國際神經(jīng)外科聯(lián)合會教育委員會共同主席以及國際兒童神經(jīng)外科學(xué)會主席Concezio Di Rocco教授受邀參會，目前他還是國際兒童神經(jīng)系統(tǒng)雜志《Child´s Nervous System》現(xiàn)任主編以及國際神經(jīng)外科聯(lián)合會基金小兒腦積水項目負責(zé)人。Di Rocco教授還是歐洲兒童神外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)始人。在2019年獲得了國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）終身成就獎。

　　擅長領(lǐng)域：作為國際兒童神外教科書級別國際專家，Concezio Di Rocco教授尤為擅長小兒神經(jīng)纖維瘤、癲癇、腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、顱縫早閉、腦和脊髓腫瘤、腦和脊柱畸形(半椎體畸形，皮質(zhì)發(fā)育不良，脊髓脊膜膨出，脊髓內(nèi)脂肪瘤，Arnold-Chiari畸形)等難治病癥方面的治療，進行過12,000多次神經(jīng)外科手術(shù)。

　　Di Rocco教授課題講解全記錄

　　“關(guān)于腦脊液的研究并不新鮮，因為我在文獻中發(fā)現(xiàn)，有一些很久以前觀察到的一些現(xiàn)象被忽視了，而這些因素重要。”

　　腦脊液是什么？關(guān)于腦脊液動力學(xué)經(jīng)典解釋

　　什么是腦脊液？腦脊液在腦室內(nèi)由脈絡(luò)叢產(chǎn)生。它通過中腦導(dǎo)水管循環(huán)到四腦室，再通過外側(cè)孔或正中孔流出，然后往下流到脊髓后部的蛛網(wǎng)膜下腔，再次循環(huán)上升回流到大腦表面，被蛛網(wǎng)膜顆粒和絨毛吸收，然后進入靜脈循環(huán)。這是我們都知道的一種經(jīng)典腦脊液循環(huán)模式，它可以解釋我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的很多問題。

　　這一理論由Dandy and Blackfan提出，源于對脈絡(luò)叢分泌腦脊液以及絨毛和蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的動物實驗，距今已有100多年的歷史。

　　這是相關(guān)文獻的原因。在沃爾特·丹迪(Walter Dandy）時代，已經(jīng)有像韋德（Weed）這樣的重要科學(xué)家不同意他的觀點，但他們無法反駁丹迪提出的經(jīng)典理論，因為丹迪的名氣更大，全部人都接受了他的理論。

　　小知識：關(guān)于Dandy and Blackfan的腦脊液動物實驗

　　他們在小狗動物上進行了試驗研究，使用棉花紗布堵住了狗的中腦導(dǎo)水管，動物在三到八周后死了，終止實驗的時間相差很大。動物頭骨沒有增大，后來他們說是因為縫合線已經(jīng)融合了。這是有名的實驗，然后他只報告了該研究案例，并說這代表了全部其他案例。其他的案例他并沒有討論過。然后他得出結(jié)論，導(dǎo)水管閉塞會產(chǎn)生腦積水。

（Dandy等研究腦脊液研究模型）

　　我們看一看圖像，可以看到他引入的棉花紗布有多大，因此我們不能排除這棉花導(dǎo)致靜脈竇受壓和間腦受壓的可能性。更重要的是，他沒有對顱內(nèi)壓進行評估，既沒有考慮到靜脈，也沒有考慮到淋巴管對腦脊液循環(huán)的影響。

　　如今，這類實驗不會被接受發(fā)表。

　　關(guān)于腦脊液循環(huán)主要有兩個研究假說。

　　一是腦脊液“下流”假說

　　其一是腦脊液不斷從腦室向下流動到脊柱脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，因此這是一種從側(cè)腦室到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的級聯(lián)運動。這與我們現(xiàn)在做三腦室內(nèi)鏡手術(shù)時看到的情況形成了鮮明對比，我們看不到腦脊液從三腦室往下流出，反而我們看到腦脊液在三腦室內(nèi)往上流。

　　二個研究假說是一種腦脊液液壓假說

　　腦脊液從腦室流向中腦導(dǎo)水管，再從導(dǎo)水管流出，就像一條運河，就像水通過某種“通道”。這就意味著，如果腦脊液循環(huán)受阻，就會產(chǎn)生腦積水。

　　但同樣的假說是，這種“水通道”應(yīng)該有一個不滲透腦脊液的壁，就像我們房子里的水管一樣，事實并非如此。

　　現(xiàn)在我們有了核磁共振掃描儀器，我們可以看到腦脊液可以從腦室逸出，并進入腦實質(zhì)。因此，室管膜并非不透水的。這個概念淵源于以往的研究，他們使用了無法穿越室管膜的重粒子。但是，腦脊液的流動完全自由地從腦室進入間質(zhì)空間，然后也向相反的方向流動。

　　總之，這就是Dandy的概念：腦脊液在脈絡(luò)叢中產(chǎn)生，進入腦室，在蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)，在蛛網(wǎng)膜下腔和靜脈被吸收。

　　腦脊液動力學(xué)百年經(jīng)典假說的爭議

　　1、腦脊液(CSF)動力學(xué)的概念仍然假說從側(cè)腦室持續(xù)向下流向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，這與放射性核素和核磁共振成像的研究相沖突

　　關(guān)于Dandy提出的腦脊液動力學(xué)經(jīng)典解釋，實際上部分與臨床證據(jù)相悖，因為當(dāng)患有這種所謂的外源性腦積水時，并不存在任何積液。如果在蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)阻塞，那么蛛網(wǎng)膜下腔就會出現(xiàn)積液。但并沒有積液。我們已經(jīng)看到腦脊液從腦室流出。

　　在這個病例中，我們可以看到腫瘤位于顱后窩，腦脊液從腦室流出。

　　此外，在動物不存在蛛網(wǎng)膜顆粒，即使是人類，在妊娠32周之前也不存在蛛網(wǎng)膜顆粒。我們還知道，蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇之間的壓力并不恒定。有時，上矢狀竇內(nèi)的壓力高于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的壓力。

　　因此，放射性核素和核磁共振成像的研究與腦脊液從腦室向蛛網(wǎng)膜下腔大量流動的理論相沖突。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)的是腦脊液在腦室和腦腦組間隙的一種流動，反之亦然。我們現(xiàn)在已經(jīng)有很多研究證實了這一點，這也是這一觀察結(jié)果的必然解釋。

　　2、腦脊液并非僅在腦室產(chǎn)生

　　腦脊液并非僅由在腦室產(chǎn)生，而是到處都在產(chǎn)生，到處都被吸收，不僅在腦室、在室管膜被吸收，還在大腦中被吸收。因此，這是腦室中腦脊液和間質(zhì)液體的一種持續(xù)的流動交換，兩者含有同樣的腦脊液。

　　這些是公認的發(fā)生腦積水的機制，即交通性和梗阻性腦積水的病理機制。但是具體發(fā)生什么呢？我們需將腦積水視為腦脊液循環(huán)緩沖系統(tǒng)受限的結(jié)果，即是顱內(nèi)-腦內(nèi)順應(yīng)性的降低，這可能導(dǎo)致腦脊液在不同區(qū)域積聚形成腦積水。

　　3、哪些情況會可能出現(xiàn)腦積水？

　　如果腦室內(nèi)有梗阻，就會導(dǎo)致腦室擴大，但如果腦室外有梗阻，即使是常見的腫瘤，六分之一的患者也會出現(xiàn)腦積水。

　　當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔容積受限時，也會出現(xiàn)腦積水。比如有顱縫早閉、頭骨發(fā)育不良或炎癥時，蛛網(wǎng)膜下腔的緩沖能力就會受到限制。當(dāng)靜脈壓力增加時，也會出現(xiàn)腦積水。

　　關(guān)于腦脊液動的新認識有哪些？

　　1、腦脊液的流動沒有任何屏障

　　那我們看一看實際情況如何吧。腦內(nèi)腦脊液的流動沒有任何障礙。腦脊液可以從間質(zhì)中流向腦室內(nèi)，也可以從腦室內(nèi)流向間質(zhì)空間。

　　我們有證據(jù)表明，在大腦的多個結(jié)構(gòu)中都有腦脊液的產(chǎn)生和吸收，這種機制會在不同的動物物種中發(fā)生變化，也會在人類從幼年到老年年齡增長的過程中發(fā)生變化。三歲以下的幼兒表現(xiàn)出不同的腦脊液流動和不同類型的腦積水。此外，還有其他產(chǎn)生和吸收腦脊液的途徑。

　　例如，伸入大腦的毛細血管被腦脊液包圍，這種腦脊液會來自動脈血管，也會被靜脈血管吸收。我們還知道，腦脊液會被神經(jīng)周圍鞘吸收，是嗅神經(jīng)和聽神經(jīng)。腦內(nèi)腦脊液的流動還有其他途徑。

　　此外，淋巴系統(tǒng)在緩解腦積水也很合適，是在年輕時，它可以彌補腦室擴張和腦積水。麥康伯（McComb）對年輕患者進行過一系列的棒的實驗，這些實驗顯示了淋巴系統(tǒng)是如何在腦脊液循環(huán)異常的情況下排出腦脊液的。

　　這就是我們大腦，就腦室內(nèi)和間質(zhì)中的腦脊液體量。而這兩個部分包含的就是同樣的腦脊液。

　　2、現(xiàn)在會如何解釋的腦脊液的流動？

　　我們知道，腦脊液會穿過室管膜，但室管膜也會吸收腦脊液，室管膜內(nèi)還有血管、毛細血管和小動脈。然而，這種腦脊液轉(zhuǎn)運體（較重要的是水通道蛋白4 AQP4），解釋了為什么腦脊液可以從動脈循環(huán)中吸收并被排斥到靜脈循環(huán)中。

　　可以看到像WANG標(biāo)志的一種組織結(jié)構(gòu)?？梢钥吹酱竽X中腦脊液的分布情況。在腦室內(nèi)，腦實質(zhì)內(nèi)，在血管周圍，在這些小動脈周圍，到處都有腦脊液。

　　腦脊液被吸收到AQP4這種介質(zhì)（也包括其他介質(zhì)），在顱內(nèi)壓升高的情況下，它也能合適地補償腦脊液積液。

　　那么，對大腦內(nèi)部腦脊液流動的解釋是什么？就是血管周圍空間的這種組織結(jié)構(gòu)就像大腦的淋巴管。它可以讓多種物質(zhì)進入間質(zhì)中的腦脊液，并進入腦室，反之亦然。這就是如今解釋腦脊液循環(huán)的膠質(zhì)-淋巴循環(huán)概念。

　　這是一種組織結(jié)構(gòu)，在動脈周圍可以看到，全部的血管都有軟膜鞘，還有一個充滿腦脊液的空間。AQP-4水通道蛋白把腦脊液從這個血管周圍運輸?shù)酱竽X組織間質(zhì)中。同樣的介質(zhì)會使腦脊液進入有毛細血管的血管周圍的空間，然后進入靜脈循環(huán)。這就是腦內(nèi)腦脊液流動的基本機制。

　　這是對腦脊液動力學(xué)的經(jīng)典解釋。我的朋友Rekate教授今年才發(fā)表了。就有一個系統(tǒng)，再次重復(fù)丹迪的概念，在腦室中產(chǎn)生腦脊液，循環(huán)，然后進入蛛網(wǎng)膜下腔，被不同結(jié)構(gòu)重新吸收，進入靜脈循環(huán)。我們不難發(fā)現(xiàn)，這個系統(tǒng)中缺少了一個因素。

　　就是大腦，腦實質(zhì)。因此，100年后，我們可以開始改變我們的想法，用另一種方法來解釋腦脊液動力學(xué)。更加復(fù)雜，到處都發(fā)生。

　　結(jié)論

　　我們?nèi)缓蟮贸鼋Y(jié)論，脈絡(luò)叢并不是產(chǎn)生腦脊液的結(jié)構(gòu)。有很多文獻提到，切除脈絡(luò)叢很重要，但實際上并不會改變腦積水的情況，只會在短時間內(nèi)有改變。絨毛和蛛網(wǎng)膜顆粒并不是吸收腦脊液的結(jié)構(gòu)。

　　因此，Cushing的三種循環(huán)的概念，我認為他接受了，因為他想與他的對手Dandy成為朋友，但我認為，他從來沒有相信這一點，而相信這是不存在的。產(chǎn)生腦脊液有多個部位，吸收腦脊液也有多個部位。

　　而腦脊液，這是較重要的概念，可以完全自由流動。四腦室可能完全被腫瘤填滿并阻塞，卻不出現(xiàn)腦積水，這種病例我們有一些。如今的研究都是針對這種解釋腦脊液流動的介質(zhì)。因此，如果顱后窩有腫瘤，可能會出現(xiàn)腦脊液流動受阻的情況，但同時也會出現(xiàn)腦內(nèi)其他循環(huán)受阻的情況，可能會出現(xiàn)積液，也就是腦內(nèi)腦積水，不是腦室哪腦積水。感謝您們的關(guān)注。

　　參考資料：

　　DANDY W E.EXPERIMENTAL HYDROCEPHALUS[J].Ann Surg，1919.

　　這些年來，中國神經(jīng)外科手術(shù)水平取得了較大的進步，同時也有很多國內(nèi)青年神經(jīng)外科醫(yī)生有志于向國際神經(jīng)外科教授交流，尋求技術(shù)精進突破。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團作為一個國際性的學(xué)術(shù)交流平臺，自成立以來經(jīng)常組織旗下國際神經(jīng)外科顧問團的國際教授來華參加國內(nèi)大型學(xué)術(shù)會議、舉辦專場沙龍，旨在與國內(nèi)同仁共享神經(jīng)外科領(lǐng)域的新技術(shù)成就，實現(xiàn)各國神經(jīng)外科無國界的交流。

　　INC(International Neurosurgeon’s Circle)是一個專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域教授學(xué)術(shù)交流的醫(yī)生集團。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）成員均是來自國際各國神經(jīng)外科不同細分領(lǐng)域的教科書級別專家。作為聯(lián)接中外神經(jīng)外科領(lǐng)域?qū)＜业募~帶，集團近年組織國際神經(jīng)外科教授專家來我國開展學(xué)術(shù)交流、技術(shù)探討，并開展高難度手術(shù)；與國內(nèi)多家醫(yī)院展開合作，促進了國內(nèi)外神經(jīng)外科的共同發(fā)展進步，也為國內(nèi)外神經(jīng)外科患者提供了更多新的治療選擇?！　?/p>

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