鼻內(nèi)鏡手術(shù)后一直流“鼻涕”？或引發(fā)腦膜炎！揭秘INC國際顱底大咖對策

發(fā)布時間：2025-02-24 18:43:43 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡手術(shù)后腦膜炎

在經(jīng)歷了一場經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，有些患者鼻孔里總有清亮的液體流出，就像是在流鼻涕一樣。請不要把它認(rèn)為是手術(shù)后的正?，F(xiàn)象，這可能是腦脊液漏的信號! 腦脊液漏內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中常見的

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　　在經(jīng)歷了一場經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，有些患者鼻孔里總有清亮的液體流出，就像是在流鼻涕一樣。請不要把它認(rèn)為是手術(shù)后的正常現(xiàn)象，這可能是腦脊液漏的信號!

　　腦脊液漏——內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中常見的“搗蛋鬼”，可能引起腦膜炎，為何會出現(xiàn)在手術(shù)中呢?INC國際大咖又會如何將它“制服”，確保手術(shù)順利進行呢?

腦脊液漏——內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中常見的“搗蛋鬼”，可能引起腦膜炎，為何會出現(xiàn)在手術(shù)中呢？INC國際大咖又會如何將它“制服”，確保手術(shù)順利進行呢？

　　什么是腦脊液漏?

　　腦脊液是由側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的無色透明液體，充滿各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。腦脊液能夠營養(yǎng)腦細(xì)胞，運走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡;同時緩沖腦組織和脊髓的壓力，有著保護和支持腦組織、脊髓的作用。

　　腦脊液漏的常見癥狀：

　　鼻腔或耳道有清水樣或者淡紅色液體流出;
　　伴有頭痛等不適的癥狀;
　　如果病情持續(xù)加重，就有可能會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等顱腦系統(tǒng)癥狀;
　　可能伴隨嗅覺喪失、聽力減退、失明、面癱等神經(jīng)損傷癥狀。

　　當(dāng)然出現(xiàn)這些癥狀也不能代表一定是腦脊液漏，必須根據(jù)患者的外傷史、手術(shù)史、臨床癥狀和體征等相關(guān)因素綜合評估。準(zhǔn)確腦脊液診斷需要定性診斷及定位診斷。

準(zhǔn)確腦脊液診斷需要定性診斷及定位診斷。

　　復(fù)發(fā)難治性脊索瘤5年4次手術(shù)，及多次化療，術(shù)后如何防止腦脊液漏?

　　術(shù)者：INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)

　　37歲的Carol5年前，在一次體檢時不幸被確診為顱頸交界區(qū)脊索瘤，期間Carol經(jīng)歷了4次手術(shù)及多次化療，然而不幸的是，還是沒有根除脊索瘤，腫瘤兇猛地蔓延至大腦斜坡、椎動脈、巖尖、腦干等復(fù)雜又關(guān)鍵的區(qū)域。難度大、風(fēng)險高、治愈率低，先前手術(shù)的醫(yī)院已不愿再次為Carol手術(shù)。

　　Carol通過多方渠道發(fā)現(xiàn)福教授在顱頸交界區(qū)的手術(shù)治療上有著大量成功的手術(shù)案例，因此尋求他的手術(shù)。MRI顯示，腫瘤位于下斜坡，并向周邊廣泛延伸，右側(cè)C1和C2、巖尖水平均見有腫瘤，右側(cè)椎動脈被腫瘤包繞，腦干受壓迫。CT掃描也顯示骨質(zhì)廣泛的腫瘤浸潤。

內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鏡入路前的術(shù)前影像。(A - D) MRI T2 WI顯示一個巨大脊索瘤延伸至椎前間隙和齒狀突周圍。腫瘤橫向延伸至舌下管和頸靜脈孔，并向內(nèi)側(cè)延伸至硬膜內(nèi)間隙。腫瘤從斜坡中部延伸至樞椎齒狀突周圍。

　　面對患者如此兇險的腦部腫瘤，如此中線腫瘤向側(cè)方廣泛侵犯的腫瘤，單一的手術(shù)入路已經(jīng)無法滿足手術(shù)目的，福教授及時調(diào)整治療策略，采用分階段治療策略，對中線為主的腫瘤使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，然后在內(nèi)鏡輔助(EA)下進行遠(yuǎn)側(cè)開顱處理延伸至側(cè)方的腫瘤。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)的創(chuàng)造性結(jié)合可以提供更廣泛和更安全的切除，尤其在這樣疑難的搶救性手術(shù)中。

　　第一階段經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路中：考慮到病人以前接受過經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)，且在顱底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很難在硬膜內(nèi)和硬膜外間隙之間以及通過粘連性瘢痕獲得清晰的解剖剝離平面。

　　因此，在手術(shù)開始時取對側(cè)鼻中隔黏膜瓣。

　　術(shù)中，正如預(yù)期，硬腦膜高度纖維化。腫瘤浸潤硬腦膜平面，沿硬腦膜骨膜層切除。術(shù)中觀察到輕微的腦脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣進行多層縫合防治腦脊液漏。

　　該階段手術(shù)后Carol沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損、顱神經(jīng)功能障礙或腦脊液滲漏。

　　第二個開顱手術(shù)階段：安排在第一次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后1個月。

　　這兩個手術(shù)階段之間相對較長的間隔意味著脂肪移植的炎癥愈合和鼻中隔皮瓣的修復(fù)。以避免在接下來的開顱手術(shù)中會有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破壞的風(fēng)險，并導(dǎo)致意外的腦脊液漏。

　　定期的內(nèi)鏡復(fù)查證實，3周后皮瓣固定良好，無內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥。

　　因此，在第一次干預(yù)治療后1個月，采用遠(yuǎn)外側(cè)入路治療側(cè)方參與腫瘤，達(dá)到最大程度的安全切除腫瘤，術(shù)后3年無復(fù)發(fā)。

顱頸交界區(qū)腫瘤手術(shù)治療策略分析，腫瘤的旁正中部分可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除。樞椎齒狀突周邊腫瘤(A和D處紅色圓圈)、侵犯硬膜內(nèi)部分的腫瘤與后循環(huán)接觸(B和E處藍(lán)色圓圈)和先前乙狀竇后入路手術(shù)的粘連(C和F處黃色圓圈)，這些部位的腫瘤更適合第二期遠(yuǎn)外側(cè)開顱手術(shù)。

　　針對不同的情況，福教授如何應(yīng)對可能發(fā)生的腦脊液漏問題?

　　“在我們的臨床實踐中，脊索瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的腦脊液漏發(fā)生率仍然很高，約為 50%。最近幾年，我們?nèi)〉昧诉M步，把這個概率下降到了10%左右。但腦脊液漏仍是主要缺點之一。”多年前福教授一項新的前沿技術(shù)，甚至可以稱之為藝術(shù)的手術(shù)技巧——在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中縫合切口，可以降低腦脊液漏的風(fēng)險和術(shù)后的死亡率。

　　福教授：我們盡力最大程度縫合切口，縫合3個切口大約需要45分鐘，但這花費的時間對患者而言是值得的，因為可以降低腦脊液漏的風(fēng)險和術(shù)后的死亡率。

　　福教授及其神經(jīng)外科手術(shù)團隊對1991年至2020年在其醫(yī)院手術(shù)治療的斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤進行了回顧性研究，介紹了他們29年來治療斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤的經(jīng)驗。

　　腦脊液漏是顱底脊索瘤手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，特別是在內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路后，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為0%至35.3%。該研究中開顱手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)腦脊液漏率發(fā)生率為12.1%，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路腦脊液漏發(fā)生率為14.8%。

　　內(nèi)鏡鼻內(nèi)顱底重建技術(shù)隨著時間的推移而改進，正如文獻(xiàn)中報道的腦脊液滲漏總體呈下降趨勢所示。福教授團隊還觀察到，術(shù)中采用Cavallo等人描述的3F技術(shù)(Fat, Flap, Flash)可以使腦脊液漏發(fā)生率從21.1%下降至11.3%。

　　福教授強調(diào)：“一定要意識到腦脊液漏對患者的危害，這可能導(dǎo)致腦膜炎。我們必須關(guān)注任何一種手術(shù)的弊端，內(nèi)鏡方法不是適用于所有的手術(shù)。我們不應(yīng)該為了個人成就而貿(mào)然接受挑戰(zhàn)，因為這對患者來說卻不是好事，我們必須小心。”

　　福教授將“為了患者而戰(zhàn)”這個理念貫穿到每一位患者的治療細(xì)節(jié)中，為不同的患者量身定制個體化治療方案。

　　在某些情況下，一種手術(shù)方法不足以切除大部分腫瘤。有時候可能必須選擇能夠切除的腫瘤部分，在某些情況下，有時可能需要兩種方法來切除更多的腫瘤。

　　憑借著創(chuàng)造力和多年實踐的結(jié)果，福教授提出神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，有時同時手中動用了三種器械。他不僅在鼻內(nèi)手術(shù)中使用了神經(jīng)內(nèi)鏡，而且在經(jīng)顱手術(shù)中也使用了神經(jīng)內(nèi)鏡。

　　當(dāng)不可能切除全部腫瘤時，福教授也將聯(lián)合放射腫瘤學(xué)同事靶向消滅剩余的腫瘤組織——以此給患者創(chuàng)造更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。