凝血功能障礙(如血小板減少癥、DIC)。

　　爭(zhēng)議性因素

　　劇烈運(yùn)動(dòng)(如舉重、潛水)：可能通過(guò)Valsalva動(dòng)作增加顱內(nèi)壓。

　　放射治療：少數(shù)報(bào)道顯示可能增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

　　保守觀察還是外科手術(shù)?

　　垂體瘤卒中治療的難點(diǎn)在于選擇保守觀察還是外科手術(shù)治療。英國(guó)垂體瘤卒中管理指南建議，治療方案應(yīng)當(dāng)通過(guò)多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinaryteam，MDT)確定，根據(jù)患者的 PAS 評(píng)價(jià)，當(dāng)PAS≥4分時(shí)，考慮急診手術(shù)治療。

　　保守治療指征：

　　生命體征平穩(wěn)，且沒(méi)有任何視神經(jīng)功能障礙或僅有輕度視神經(jīng)功能障礙的垂體瘤患者。

　　發(fā)病超過(guò)72h、視力下降或視野缺損情況已經(jīng)穩(wěn)定或趨于好轉(zhuǎn)的患者。

　　手術(shù)治療指征：

　　垂體瘤卒中引起急性占位效應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，如視力嚴(yán)重下降、嚴(yán)重且持續(xù)的視野缺損或意識(shí)狀態(tài)持續(xù)惡化的患者，應(yīng)早期行手術(shù)治療。

　　初始行保守治療，即進(jìn)行近一周的激素替代療法后，患者情況穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的可轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

　　出現(xiàn)新的進(jìn)行性加重的顱神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)緊急復(fù)查影像學(xué)檢查，行減壓手術(shù)。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)四大要點(diǎn)

　　垂體瘤卒中的手術(shù)目的主要是解除壓迫，保留殘留的垂體功能。根據(jù)患者腫瘤大小和生長(zhǎng)方向、出血量、出血位置以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系決定手術(shù)入路。

　　經(jīng)鼻入路手術(shù)包括內(nèi)鏡下和顯微鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)，適用于絕大多數(shù)垂體瘤卒中，特別是對(duì)于病灶位于中線、鞍上部分位于視交叉腹側(cè)、側(cè)方不超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部者。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路具有良好的視野和可操作性，且利于保護(hù)垂體上動(dòng)脈及其分支，是目前較為常用的手術(shù)方法。

　　(1)由于垂體瘤卒中以出血性卒中多見(jiàn)，卒中腫瘤引起鞍內(nèi)壓力升高，多質(zhì)軟，呈黃白色或暗紫色，切開(kāi)硬膜時(shí)可見(jiàn)混雜暗血性液體的壞死腫瘤組織溢出，可用環(huán)形刮匙和吸引器去除腫瘤。

　　(2)由于卒中后正常垂體組織往往亦有水腫甚至壞死改變，較常規(guī)垂體瘤手術(shù)更容易損傷，因此，不強(qiáng)求假包膜外分離，盡量保留垂體功能，為術(shù)后的功能恢復(fù)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。

　　(3)盡量避免術(shù)中腦脊液漏，以降低術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染的概率。如術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，必要時(shí)使用可貼敷人工硬腦膜、自身筋膜、肌肉或脂肪等進(jìn)行修補(bǔ)。

　　(4)垂體瘤卒中伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者，多由于腫瘤急性卒中導(dǎo)致海綿竇內(nèi)側(cè)壁受壓或侵犯到海綿竇所致，術(shù)中注意頸內(nèi)動(dòng)脈的保護(hù)。

　　INC國(guó)際教授手術(shù)實(shí)例一則

　　主刀醫(yī)生：INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S. Schroeder(施羅德)教授

　　這是一位64歲的病人，他在確診垂體瘤三個(gè)月后，患者突然出現(xiàn)急性頭痛，四天后，視力急劇下降，視野受限，視力敏銳度下降，右眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹(眼瞼下垂和瞳孔擴(kuò)大)。隨即進(jìn)行的磁共振成像顯示垂體腺瘤伴急性出血。

巨大垂體腺瘤伴急性出血(見(jiàn)箭頭)

　　施羅德教授使用內(nèi)鏡進(jìn)行腫瘤切除。切開(kāi)腫瘤囊后，有機(jī)油樣的黑色血液流出，顯示為亞急性出血，即患者出現(xiàn)垂體卒中。下圖可以看到，在垂體區(qū)域的腦膜襯里和毗鄰的靜脈海綿竇之間的角落(海綿竇和硬腦膜或鞘膜之間的角落)。

內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)可完全切除腫瘤

　　在內(nèi)鏡的直接可視控制下可實(shí)行腫瘤切除。術(shù)后核磁共振成像顯示腫瘤已完全切除，垂體柄得以保留。幸運(yùn)的是，患者視力障礙很快得到了緩解。但是由于腫瘤對(duì)垂體造成了嚴(yán)重?fù)p傷，因此需要進(jìn)一步補(bǔ)充激素。

術(shù)后一年的磁共振成像顯示腫瘤完全切除，垂體柄保留(見(jiàn)箭頭)

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科垂體瘤大咖

　　施羅德教授擁有超過(guò)20年的神經(jīng)外科疾病咨詢和治療的豐富經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域享有盛譽(yù)。他的專長(zhǎng)涵蓋內(nèi)鏡神經(jīng)外科(治療腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變等)、內(nèi)鏡顱底手術(shù)(治療腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫等)、鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)(治療垂體瘤)、微創(chuàng)神經(jīng)導(dǎo)航腦內(nèi)手術(shù)、以及周圍神經(jīng)手術(shù)和癲癇手術(shù)。他尤其擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)其神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的垂體瘤、腦膜瘤病例切除率均較高，且復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。

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