INC國(guó)際兒童腦瘤大咖、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)執(zhí)行委員會(huì)&顧問(wèn)委員會(huì)成員之一的James T. Rutka教授發(fā)表研究《Transorbital penetrating head injury with a favorable outcome: illustrative case》(經(jīng)眶穿入性顱腦損傷獲得良好結(jié)局：病例展示)，以下是研究簡(jiǎn)述。

　　01. 摘要

　　背景：經(jīng)眶穿入性顱腦損傷(PHIs)雖不常見(jiàn)，但視其顱內(nèi)受累及神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)受損情況，可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。此類損傷后的完全康復(fù)極為罕見(jiàn)。

　　觀察：一名7歲男孩在攀爬圍欄時(shí)，不慎跌落并被花園中的尖樁刺入顱腦。初始影像學(xué)檢查顯示其存在眶頂骨折、局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及右側(cè)額葉內(nèi)的腦實(shí)質(zhì)出血，并伴有延伸至對(duì)側(cè)顳上回的線性軌跡。所幸包括大腦前動(dòng)脈(ACAs)和基底節(jié)在內(nèi)的相關(guān)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)未受累及。此情況與由花園尖樁所致的上方經(jīng)眶穿入性顱腦損傷相符，尖樁自右側(cè)眶上緣刺入顱內(nèi)。臨床表現(xiàn)為一過(guò)性右側(cè)肢體無(wú)力及輕度言語(yǔ)障礙。在初次磁共振成像中觀察到的ACAs可疑血管痙攣，在后續(xù)復(fù)查中消失，且在受傷后6個(gè)月的放射學(xué)隨訪中未見(jiàn)異常。受傷后18個(gè)月，患兒神經(jīng)功能完好，無(wú)任何并發(fā)癥。

　　02. 案例情況

　　一名7歲男孩在攀爬圍欄時(shí)，不慎跌落在花園的尖樁上，導(dǎo)致顱腦穿入傷(PHI)。據(jù)其母親描述，男孩在跌倒后自行從尖樁上脫困，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)構(gòu)音障礙，但未出現(xiàn)意識(shí)喪失。男孩右眼有瘀傷、眼周腫脹及右眉下方擦傷(圖1)。神經(jīng)檢查除輕度構(gòu)音障礙和輕微右側(cè)肢體無(wú)力外，其余未見(jiàn)異常。初始影像學(xué)檢查采用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及CT血管造影(CTA)，顯示右側(cè)額葉基底節(jié)區(qū)有腦實(shí)質(zhì)出血，并伴有線性軌跡從血腫后方向左頂葉延伸，經(jīng)過(guò)胼胝體膝部、左側(cè)蒼白球、內(nèi)囊前肢和左側(cè)后部島葉，同時(shí)伴有右側(cè)眶頂骨折和局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖2和圖3)。

　　這與花園尖樁所致的PHI相符，尖樁從右側(cè)眼眶上方穿過(guò)眼球頂部，刺入顱內(nèi)，穿過(guò)了骨性眶頂，避開(kāi)了大腦前動(dòng)脈(ACAs)，勉強(qiáng)避開(kāi)了內(nèi)囊后肢，最終位于對(duì)側(cè)的左側(cè)顳上回(圖4和圖5)。眼科檢查未發(fā)現(xiàn)視力受損，但發(fā)現(xiàn)輕微的結(jié)膜下出血。男孩入院觀察，并鑒于異物與植物及可能的土壤接觸，給予預(yù)防性抗生素(美羅培南和兩性霉素)治療5天。

　　其疫苗接種包括破傷風(fēng)，均為最新?tīng)顟B(tài)。在首次影像學(xué)檢查后8小時(shí)進(jìn)行CT/CTA隨訪，顯示右側(cè)額葉基底節(jié)區(qū)的腦實(shí)質(zhì)出血灶穩(wěn)定。磁共振成像(MRI)顯示ACAs可能有血管痙攣，但在出院前復(fù)查的MRI中未見(jiàn)此情況。受傷后6個(gè)月的CT/CTA臨床和影像學(xué)隨訪未見(jiàn)異常。

　　在最后一次隨訪，即受傷后18個(gè)月時(shí)，男孩恢復(fù)良好，僅報(bào)告偶爾頭痛，但在學(xué)校學(xué)習(xí)能力方面無(wú)任何問(wèn)題。神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，其語(yǔ)言能力已恢復(fù)至事故前水平。當(dāng)時(shí)已從臨床隨訪中出院。

圖1. 照片顯示了導(dǎo)致創(chuàng)傷的物體，即花園尖樁(箭頭，A)，該尖樁穿透了患者的右側(cè)眼眶，患者出現(xiàn)了瘀傷、眼周腫脹以及右眉下方的擦傷(箭頭)，這些跡象表明了花園尖樁的入口點(diǎn)(B)。

圖2. CT骨窗顯示右側(cè)眼眶頂骨折，骨折碎片(箭頭)向右基底額葉上方成角(A和B)。軸位(C-E)和矢狀位(F-H)CT掃描顯示右額葉基底腦實(shí)質(zhì)出血，并線性延伸(箭頭)至左側(cè)內(nèi)囊前肢和左側(cè)后部島葉。結(jié)果提示損傷穿透右側(cè)眼眶頂，延伸至右額葉基底和左側(cè)內(nèi)囊。在對(duì)比增強(qiáng)CTA(I和J)中，腦實(shí)質(zhì)出血(星號(hào))靠近大腦前動(dòng)脈(箭頭)。頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的顱內(nèi)分支通暢，無(wú)明顯狹窄或顱內(nèi)夾層跡象。

圖3.軸位T1加權(quán)MRI(A-D)和磁敏感加權(quán)成像(E-I)顯示右額葉基底腦實(shí)質(zhì)出血(星號(hào))，并伴有從血腫后方延伸至左側(cè)顳葉的線性軌跡(箭頭)，該軌跡經(jīng)過(guò)胼胝體膝部、左側(cè)蒼白球、內(nèi)囊前肢和左側(cè)后部島葉。這與穿透右側(cè)眼眶的損傷一致。

圖4.使用BrainLAB規(guī)劃軟件對(duì)患者頭骨及損傷軌跡進(jìn)行三維(3D)重建。旋轉(zhuǎn)圖像顯示了穿透物軌跡、帶有入口點(diǎn)的眼眶以及繞過(guò)的腦內(nèi)血管之間的三維解剖關(guān)聯(lián)(A)。軸位T2加權(quán)MRI顯示左側(cè)內(nèi)囊(紅色輪廓，B)，指示穿透性創(chuàng)傷軌跡與其后肢的相對(duì)位置。血性產(chǎn)物涉及胼胝體膝部和后肢的前部，也可在內(nèi)囊后肢附近看到(B)，并有額外的三維重建圖(C)。

圖5.圖解說(shuō)明尖樁通過(guò)右側(cè)眼眶進(jìn)入顱骨的軌跡(A)及其與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)功能結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系(B，根據(jù)MRI典型方向從尾部到頭部調(diào)整)。

　　03. 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

　　大多數(shù)穿入性損傷通常會(huì)造成終身嚴(yán)重后果，但此病例中，穿透物穿過(guò)中線卻避開(kāi)了所有重要的神經(jīng)解剖通路，隨訪結(jié)果顯示患者完全康復(fù)。相關(guān)決定預(yù)后因素包括早期充分的血管成像以排除血管損傷，以及異物取出后使用抗生素預(yù)防早期和遲發(fā)感染。

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