“較重要的一個感受其實是巴教授會主動要求我做一系列的監(jiān)測，手術當中也會調整監(jiān)測的方式，這一點和我之前的經歷是差異比較大的。”

　　——蘇大附兒院王勇強副主任醫(yī)師

　　“面對巴教授的時候，他一般都是需要有電生理監(jiān)測。他甚至還講，如果腦外科手術沒有電生理監(jiān)測，那是不人道的”

　　——蘇州大學附屬四醫(yī)院神經外科侯長期副主任醫(yī)師

　　在INC巴特朗菲教授中國疑難示范手術合作專家團隊的專訪中，和巴教授同臺合作過的術中電生理醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，都不約而同地提到了一個巴教授相比于國內理念不同之處，巴教授格外重視術中神經電生理監(jiān)測。那什么是術中神經電生理技術？為何巴教授如此注重術中神經電生理監(jiān)測？巴教授實際手術中又是如何運用術中神經電生理監(jiān)測技術的。今天結合神經外科術中神經電生理監(jiān)測專家共識，跟大家聊聊這項被譽為神經外科醫(yī)生的三只“眼”的技術——術中神經電生理監(jiān)測。

　　為什么神經電生理監(jiān)測是神經外科醫(yī)生的三只“眼”

　　隨著現(xiàn)代神經外科技術的發(fā)展，顯微神經外科時代的到來。較大水平地保護腦功能與神經功能，確定病人術后的生活質量這一理念已經深入人心。各項技術的發(fā)展也在為這一目標保駕護航，而術中神經電生理技術也應允而生，被越來越多地應用于神經外科手術中。

一名丘腦海綿狀血管瘤患者的監(jiān)測過程

　　對大腦神經實時監(jiān)控的術中神經電生理監(jiān)測（Intraoprative Neuromonitoring，IONM）：電生理用于反映患者術中的神經系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常依靠術中神經電生理監(jiān)測來指導外科手術操作，并且在術中預防神經組織發(fā)生缺血或損傷。研究顯示：IONM使行脊柱手術的患者術后截癱的發(fā)生率降低了60%，其在手術中監(jiān)視因手術有可能受到損傷的腦及腦神經的機能，以減輕手術后的機能障礙(麻痹和視野障礙等)的風險。雖然廣泛提議應用于外科手術中，但是目前很多醫(yī)院電生理隊伍構建還不完善，經驗還相對欠缺，還難以確定需要的每臺手術都能術中全程電生理監(jiān)測。

　　而在2021年神經外科術中神經電生理監(jiān)測與麻醉專家共識中，詳細地介紹了關于術中神經電生理技術相關內容。

　　什么是術中神經電生理監(jiān)測技術？

　　神經系統(tǒng)具有通過電化學活動傳遞信息的獨特功能，患者意識狀態(tài)改變時（例如昏迷、麻醉），可以通過監(jiān)測電化學活動評估神經系統(tǒng)的功能狀態(tài)。傳統(tǒng)的生理學監(jiān)測僅能作為反映神經系統(tǒng)功能狀態(tài)的間接參數(shù)。術中神經生理學監(jiān)測雖然不能取代喚醒試驗，但可發(fā)現(xiàn)改變神經功能的手術操作或生理學變化，監(jiān)測處于危險狀態(tài)的神經系統(tǒng)功能，從而幫助手術醫(yī)師及時準確地判斷麻醉狀態(tài)下患者神經功能的完整性，提供手術操作者的術中決策依據(jù)并降低手術致殘率。除手術因素外，生理學管理和麻醉藥物的選擇也會影響神經電生理監(jiān)測的質量。

　　常見術中神經電生理監(jiān)測技術有哪些？

　　1軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials,SSEP）：

　　刺激外周神經引發(fā)的感覺沖動經脊髓上傳至腦，在整個傳導通路上的不同部位放置記錄電較，所記錄的神經傳導信號放大后的波形即為SSEP。SSEP主要用于評估脊髓外側和后側柱、部分腦干、腹后外側丘腦核及其與皮層的聯(lián)絡和部分敏感皮層的神經功能。SSEP目前為神經外科術中神經生理監(jiān)測的較常用方法。SSEP對特異性神經損傷敏感，是脊髓后柱介導的神經通路。通常選擇脛后神經和正中神經作為刺激點，需要監(jiān)測的神經通路和記錄點取決于手術部位及其可能損傷的區(qū)域。

　　2運動誘發(fā)電位（motor evoked potentials,MEP）

　　MEP監(jiān)測用于評估通過內囊、腦干、脊髓和周圍神經等下行運動神經通路的功能完整性。刺激電較放置于運動皮層的相應位置，通過一系列電刺激后，由置于相應神經支配的肌肉、脊髓節(jié)段以及周圍神經的電較加以記錄。MEP監(jiān)測禁用于癲癇、皮質損傷、顱骨缺損、顱內壓增高以及使用顱內植入物的患者。

　　3腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory responses，BAEP）

　　BAEP可用于監(jiān)測聽覺系統(tǒng)傳導通路的完成性，包括VIII對顱神經、耳蝸核、部分延髓腦干、下丘腦和聽覺皮層。BAEP用于監(jiān)測顱內聽覺神經（聽神經的耳蝸部分）的完整性。

　　4視覺誘發(fā)電位（visual evoked potentials，VEP）

　　閃光刺激從視網膜的傳輸?shù)揭暽窠?、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射和視覺皮層，從光信號轉化為電傳導，術中從枕葉區(qū)域提取的誘發(fā)電位波形和數(shù)據(jù)稱為閃光刺激視覺誘發(fā)電位（Flash stimulation induced visual evoked potentials，F(xiàn)VEPs）。其價值是可以在患者術中意識消失的狀態(tài)下客觀的評估視覺功能，監(jiān)測到從視網膜到視覺皮層的視覺通路中任何部位的功能障礙。

　　5肌電圖（electromyography，EMG）

　　術中肌電圖監(jiān)測通過識別神經結構并降低手術損害的風險。EMG監(jiān)測有三種基本技術，包括自發(fā)EMG、誘發(fā)EMG和術中肌電圖監(jiān)測。

　　自發(fā)肌電圖無需電刺激，監(jiān)測處于危險中的神經根，通常是由機械和/或代謝引起的神經損傷。誘發(fā)肌電圖主要用于運動神經的監(jiān)測，通過電刺激神經并在支配肌肉記錄動作電位，可以為手術醫(yī)師提供有關運動神經解剖變化的信息，區(qū)分運動神經和感覺神經。

　　6腦電圖（electroencephalogram,EEG）

　　EEG用于監(jiān)測手術期間的腦功能，對早期發(fā)現(xiàn)腦缺血和麻醉深度變化具有價值。腦電圖在血管損傷風險高的手術、心血管手術、顳葉癲癇激光消融術中具有重要意義。

　　聽巴教授中國疑難示范手術團隊專家談神經電生理監(jiān)測技術

　　一臺高質量的神經外科手術，通常需要一個各司其職的團隊。術中電生理監(jiān)測是神經外科醫(yī)生的另一雙“眼睛”，也是巴教授每臺手術的重要輔助之一。蘇州大學附屬兒童醫(yī)院神經外科王勇強醫(yī)生，從事臨床工作九年，擅長在脊髓栓系手術中監(jiān)測神經功能保護，是巴教授歷年中國示范手術中神經電生理監(jiān)測的重要合作伙伴。

　　而在談及和巴教授的合作手術中，王勇強醫(yī)生在接受INC專訪時也多次強調巴教授對于術中神經電生理監(jiān)測的重視，而在示范合作手術中，王勇強醫(yī)生也感嘆在巴教授身上看到了國際顱底手術教授對于保留患者正常神經功能的堅持，對于手術患者生活質量的重視。

　　問：和巴教授的合作中什么讓您印象深刻的判斷和反應嗎？

　　王勇強醫(yī)生：我在和巴教授手術監(jiān)測過程當中發(fā)現(xiàn)了，有些情況下我播報的下降，巴教授很開心的就欣然接受，有些他就會的緊張，這個來自于他多年手術的領悟，他會有一個自我的概念。當然他對自己的手術有一個充分的信心。

　　問：巴教授看重神經電生理并且主動要求術中調整電生理刺激電量，您有什么看法呢？

　　王勇強醫(yī)生：這就需要講到了我們的一種學習曲線和學習模式，我們學習電生理也是各種機緣巧合。首先是幾位來自香港的老師來教學。在他們的咨詢模式當中，主刀醫(yī)生和監(jiān)測醫(yī)生基本上是兼職的，主刀醫(yī)生要懂電生理監(jiān)測，甚至要起到主導作用，巴教授也是采取這種模式，所以在這種情況下，巴教授也就是“雙肩挑”。無論是他的手術還是他的監(jiān)測，他都在同一概念當中、同一時空當中不停穿梭的。這種模式可以讓主刀醫(yī)生更好在術中保護正常的神經功能。

　　問：在配合巴教授手術過程中，您對神經電生理監(jiān)測有沒有不一樣的理解？

　　王勇強醫(yī)生：在我們傳統(tǒng)的理解上來講，對于非功能區(qū)的手術，或者是對遠離神經侵襲的手術，大部分情況是不做神經電生理監(jiān)測的。但是在巴教授的理解里面，他是無論是遠離還是臨近甚至侵襲的，他都需要做的。這個問題我其實請教過他，他的回答是從神經保護上來講，神經電生理是要用的，從非功能區(qū)的手術來講，他可以更早的或者是更敏感的來了解患者的整體情況。當電生理監(jiān)測發(fā)生了變化的時候，主刀醫(yī)生能夠更準確得去評估病人整理情況。

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