鞍結(jié)節(jié)(TS)腦膜瘤在顱內(nèi)腦膜瘤中的發(fā)病率約為5%至10%，這類(lèi)腫瘤起源于鞍結(jié)節(jié)處的硬腦膜，特別是常見(jiàn)于視神經(jīng)管和視交叉溝的外側(cè)交界區(qū)域。由于鞍結(jié)節(jié)與視交叉的解剖位置緊密，視覺(jué)障礙成為該病的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)80%。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤位于視交叉下方，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，它會(huì)向上外側(cè)推擠視神經(jīng)，而且有大約67%的病例中腫瘤會(huì)侵犯視神經(jīng)管，造成視力減退和視野缺損。這種視覺(jué)缺陷往往表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)性，表明腫瘤并非起源于中線，從而有助于將鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤與視路膠質(zhì)瘤進(jìn)行區(qū)分。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的典型特征是體積較大，且常常對(duì)周?chē)难茉斐蓧浩群桶?。在影像學(xué)上，這些腫瘤的表現(xiàn)具有特定的特點(diǎn)：鞍內(nèi)區(qū)域沒(méi)有擴(kuò)張(如左上圖所示)，而在額底可以觀察到腦膜尾征(如右下圖所示)。下圖中可見(jiàn)病變已經(jīng)影響到雙側(cè)視神經(jīng)管，尤其是右側(cè)更為嚴(yán)重。圖中紅色箭頭所指為在視神經(jīng)管內(nèi)增強(qiáng)的腫瘤部分，而黃色箭頭則指向因腫瘤而被推移的視神經(jīng)。

　　關(guān)于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療，尤其是手術(shù)方法的選擇，目前醫(yī)學(xué)界仍存在一定的爭(zhēng)議。作為歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)(EANS)顱底外科委員會(huì)成員之一，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)和該領(lǐng)域的其他知名專(zhuān)家成立了一個(gè)特別工作組，針對(duì)該領(lǐng)域一些有爭(zhēng)議話(huà)題的最新進(jìn)展，為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)管理提出建議。

　　發(fā)表于期刊《Acta Neurochirurgica》上的論文《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas: Myths, facts, and controversies》(鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的外科治療：誤區(qū)、事實(shí)和爭(zhēng)議)

　　PART1. 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)評(píng)估

　　Q：需要進(jìn)行放射影像評(píng)估嗎?

　　在進(jìn)行全面的術(shù)前神經(jīng)放射學(xué)評(píng)估時(shí)，應(yīng)包含磁共振成像(MRI)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)兩種檢查手段。在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，數(shù)字減影血管造影(DSA)可能已不再被視為首選的檢查方法。

　　術(shù)后，患者應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)完成首次MRI復(fù)查。對(duì)于實(shí)現(xiàn)完全切除的患者，后續(xù)的MRI監(jiān)測(cè)可每年進(jìn)行一次。然而，這一監(jiān)測(cè)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織病理學(xué)結(jié)果、在不完全切除情況下可能適用的放射外科治療適應(yīng)癥，以及手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

　　Q：需要進(jìn)行神經(jīng)眼科評(píng)估嗎?

　　鑒于視力受損的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議在手術(shù)前后以及手術(shù)后三個(gè)月(若出現(xiàn)新癥狀則需提前進(jìn)行)進(jìn)行一次徹底的神經(jīng)眼科評(píng)估，該評(píng)估應(yīng)包括視力測(cè)試、視野檢查、眼底鏡檢查、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)以及動(dòng)眼神經(jīng)功能的評(píng)估。此外，推薦采用客觀評(píng)分系統(tǒng)，如視覺(jué)指數(shù)評(píng)分(VIS)，以便在手術(shù)前后進(jìn)行有效的視覺(jué)功能評(píng)估。

VIS(視力損害評(píng)分)

　　Q：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤需要內(nèi)分泌評(píng)估嗎?

　　在手術(shù)前，應(yīng)執(zhí)行全面的內(nèi)分泌功能評(píng)估。手術(shù)后，應(yīng)在第一周和第三個(gè)月進(jìn)行后續(xù)的內(nèi)分泌評(píng)估。這包括在術(shù)后第四至五天每天記錄液體攝入量和尿液排出量，并測(cè)定尿液比重，以監(jiān)測(cè)下丘腦-垂體后葉軸可能出現(xiàn)的任何異常。特別是在圍手術(shù)期未使用類(lèi)固醇的情況下，需要警惕可能出現(xiàn)低皮質(zhì)醇血癥和其他內(nèi)分泌失調(diào)的情況。

　　PART2. 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路

　　多種經(jīng)顱手術(shù)入路已被有效地應(yīng)用于切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，包括標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路、單側(cè)額下入路、雙側(cè)額下入路、眶上鎖孔入路、外側(cè)眶上入路、額底縱裂入路以及上縱裂入路。這些不同的手術(shù)方法各有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和局限性，這引發(fā)了外科領(lǐng)域中一些關(guān)鍵性的討論。

　　Q：選擇單側(cè)入路還是雙側(cè)入路?

　　多數(shù)研究文獻(xiàn)表明，由于早期外科病例系列中雙側(cè)開(kāi)顱術(shù)的并發(fā)癥較高，單側(cè)入路逐漸成為主流，并取得了滿(mǎn)意的療效。單側(cè)入路在治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤方面受到了青睞，因?yàn)樗峁┝烁叩那谐赡苄圆⑶医档土税l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。盡管雙側(cè)入路在理論上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)顱底外科中心已逐漸淘汰了這種做法。

　　Q：?jiǎn)蝹?cè)開(kāi)顱選擇哪一側(cè)進(jìn)行開(kāi)顱?

　　較低的發(fā)生缺血/出血并發(fā)癥的概率(0-5%)似乎為側(cè)面接近腫瘤的方法提供了支持，這種方法在臨床上更為常見(jiàn)。這是因?yàn)橐暳p退通常與視神經(jīng)管受累程度較高有關(guān)，因此早期進(jìn)行硬膜外視神經(jīng)減壓并保護(hù)未受累或輕微受累的視神經(jīng)顯得尤為重要。

　　另一種可能的做法是從受累視神經(jīng)的對(duì)側(cè)接近腫瘤。這種方法的原理在于，它能夠直接觀察到受累視神經(jīng)和視神經(jīng)管下內(nèi)側(cè)面，而在同側(cè)入路中這一區(qū)域是手術(shù)視野的盲點(diǎn)。這可能是處理內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管受累情況的有效選擇。此外，這種方法在切除腫瘤的過(guò)程中對(duì)受累視神經(jīng)的操作較為輕微，有可能改善患者的視力。然而，對(duì)側(cè)入路也存在兩個(gè)主要缺點(diǎn)：一是可能對(duì)未受累或輕微受累的視神經(jīng)造成損傷;二是對(duì)于控制頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)的腫瘤部分(如果存在)可能會(huì)遇到困難。

　　采用視力較差一側(cè)的同側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，以便進(jìn)行早期的硬膜外視神經(jīng)減壓，同時(shí)避免在對(duì)側(cè)入路時(shí)可能發(fā)生的與未受損視神經(jīng)操作相關(guān)的并發(fā)癥。盡管如此，對(duì)側(cè)入路依舊是一個(gè)可行的選擇。這種選擇主要取決于外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和操作偏好。

　　Q：選擇經(jīng)顱入路與內(nèi)鏡入路?

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路(EEA)在治療顱底腦膜瘤方面的應(yīng)用日益增多，這已成為顱底外科領(lǐng)域的一個(gè)爭(zhēng)議話(huà)題。從下方接近腫瘤的方法擁有若干理論上的優(yōu)點(diǎn)，包括能夠早期移除靠近硬脊膜附著點(diǎn)的骨質(zhì)，實(shí)現(xiàn)早期270°的視神經(jīng)管減壓，早期切斷腫瘤血供，更好地展示和保護(hù)供應(yīng)視交叉的上垂體動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈(ACA)，以及避免大腦的回縮。

　　EEA的一個(gè)主要缺點(diǎn)是，由于重建過(guò)程的挑戰(zhàn)性，腦脊液瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，對(duì)于技術(shù)嫻熟的神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)顯著降低。其他缺點(diǎn)包括切除位于視神經(jīng)管上方和外側(cè)的腫瘤較為困難，手術(shù)操作的自由度受限，以及在遭遇大血管損傷時(shí)難以實(shí)現(xiàn)有效的血管控制。

　　EEA與不太顯著的鼻竇炎發(fā)病率相關(guān)，這可能會(huì)對(duì)患者的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。擴(kuò)大EEA需要更積極地移除中鼻甲等鼻腔結(jié)構(gòu)，并增加鼻粘膜的移動(dòng)性。特別是在處理鞍平面或鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時(shí)，EEA可能會(huì)顯著降低患者術(shù)后的長(zhǎng)期鼻部生活質(zhì)量。無(wú)論是經(jīng)顱入路還是EEA，都可能出現(xiàn)嗅覺(jué)喪失的情況。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路(EEA)圖示

　　手術(shù)入路的選擇應(yīng)針對(duì)每個(gè)病例的具體情況來(lái)決定，同時(shí)要考慮解剖結(jié)構(gòu)、外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能以及患者的期望。經(jīng)顱入路作為一種在國(guó)際多數(shù)顱底中心常規(guī)進(jìn)行的技術(shù)，其效果良好，且不受腫瘤大小或血管包裹情況的限制。相比之下，通過(guò)鼻腔進(jìn)行的手術(shù)仍然只在少數(shù)知名的EEA顱底中心進(jìn)行，并且在選擇的病例中，手術(shù)適用性在腫瘤形態(tài)和視覺(jué)功能方面存在限制。

　　Q：術(shù)中視神經(jīng)管應(yīng)該打開(kāi)嗎?

　　在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)過(guò)程中，視力下降或未能改善仍是需關(guān)注的重要問(wèn)題。部分研究者強(qiáng)調(diào)了在切除腫瘤前對(duì)視神經(jīng)進(jìn)行減壓的重要性，目的是盡量減少對(duì)視神經(jīng)的操作。一些研究者在手術(shù)中清晰地指出了鐮狀韌帶與視神經(jīng)過(guò)渡區(qū)域的變色部分。這一區(qū)域的神經(jīng)對(duì)手術(shù)操作極為敏感，這在一定程度上解釋了術(shù)后視力下降的現(xiàn)象。還有研究者建議，僅在腫瘤侵襲或推移視神經(jīng)的情況下，或者在術(shù)中難以辨認(rèn)同側(cè)視神經(jīng)時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行硬膜外前床突切除術(shù)。然而，硬膜外前床突切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)(盡管較小)，包括視神經(jīng)損傷、血管損傷、腦脊液漏以及因海綿竇前壁暴露導(dǎo)致的顱神經(jīng)麻痹，也是需要考慮的因素。

磁共振成像顯示鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤已侵犯到雙側(cè)視神經(jīng)管。

　　在腫瘤切除手術(shù)進(jìn)行前實(shí)施視神經(jīng)減壓，與獲得較好的視覺(jué)結(jié)果相關(guān)，有助于降低手術(shù)引起的視力下降發(fā)生率。然而，這一點(diǎn)在很大程度上受多種因素影響，包括視神經(jīng)管受侵犯的程度、視力損害的水平，以及外科醫(yī)生對(duì)自己所需技術(shù)水平的信心。

　　總結(jié)：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)損傷視神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)分析

　　鞍結(jié)節(jié)手術(shù)(通常是鞍結(jié)節(jié)腫瘤切除術(shù))常涉及垂體腺周?chē)Y(jié)構(gòu)的精確操作，由于視神經(jīng)和視交叉緊密相鄰，手術(shù)過(guò)程中損傷視神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，主要與腫瘤的大小、位置、手術(shù)入路以及操作技術(shù)等因素相關(guān)。通過(guò)術(shù)前充分評(píng)估、精細(xì)的手術(shù)操作、以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可以有效降低視神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)分析：

　　1、解剖位置與視神經(jīng)的關(guān)系

　　鞍結(jié)節(jié)(又稱(chēng)為垂體腺瘤或鞍區(qū)腫瘤)位于蝶鞍內(nèi)，通常與視神經(jīng)、視交叉、以及腦底的其他重要結(jié)構(gòu)緊密相鄰。視神經(jīng)從眼球出發(fā)，沿腦底走行，并在視交叉處相交，因此，任何鞍結(jié)節(jié)手術(shù)如果不小心，可能導(dǎo)致視神經(jīng)損傷。

　　垂體鞍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤可能壓迫或侵犯視神經(jīng)、視交叉區(qū)域，手術(shù)過(guò)程中必須小心避免對(duì)這些結(jié)構(gòu)的牽拉或切割。

　　2、視神經(jīng)損傷的機(jī)制

　　視神經(jīng)損傷可以通過(guò)多種方式發(fā)生：

　　直接損傷：手術(shù)過(guò)程中，若手術(shù)器械不慎接觸到視神經(jīng)，可能會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)的機(jī)械性壓迫或切割。

　　間接損傷：腫瘤的切除或操作中，可能對(duì)視神經(jīng)產(chǎn)生牽拉或壓力，造成血液供應(yīng)障礙，從而引起視神經(jīng)功能損傷。

　　溫度損傷：手術(shù)中的高溫可能通過(guò)電凝等技術(shù)導(dǎo)致視神經(jīng)的熱損傷。

　　出血引起的損傷：手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生出血，若出血物質(zhì)壓迫到視神經(jīng)，可能引起視神經(jīng)缺血或水腫。

　　3、影響視神經(jīng)損傷的因素

　　腫瘤的位置與大?。?/strong>如果鞍結(jié)節(jié)較大，或腫瘤位于靠近視交叉或視神經(jīng)的區(qū)域，手術(shù)中的視神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

　　手術(shù)入路：傳統(tǒng)經(jīng)蝶入路(transsphenoidal approach)和經(jīng)顱入路(craniotomy)都可能涉及不同的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)蝶入路手術(shù)雖然常用于垂體腫瘤，但仍有損傷視神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)腫瘤向上或向外擴(kuò)展時(shí)。

　　腫瘤的侵犯范圍：當(dāng)鞍結(jié)節(jié)腫瘤侵犯到視神經(jīng)或視交叉時(shí)，手術(shù)的挑戰(zhàn)性增加，導(dǎo)致視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

　　手術(shù)操作技術(shù)：手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與操作技巧直接影響損傷的發(fā)生。例如，微創(chuàng)技術(shù)和顯微手術(shù)的應(yīng)用可以減少視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4、視神經(jīng)損傷的后果

　　視力障礙：視神經(jīng)損傷最直接的后果是視力減退，可能表現(xiàn)為視野缺損(如同側(cè)視野缺損或雙側(cè)視野缺損)，甚至完全失明。

　　視交叉損傷：視交叉的損傷通常會(huì)導(dǎo)致“雙眼視野缺損”(bitemporal hemianopia)，即兩個(gè)眼睛的外側(cè)視野喪失，這在鞍結(jié)節(jié)手術(shù)中較為常見(jiàn)。

　　視覺(jué)功能喪失：嚴(yán)重的視神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性的視覺(jué)功能喪失。

　　5、防止視神經(jīng)損傷的措施

　　術(shù)前評(píng)估：術(shù)前通過(guò)MRI、CT等影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的大小、位置以及與視神經(jīng)的關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，以幫助術(shù)中規(guī)劃最佳路徑。

　　顯微外科技術(shù)：使用顯微鏡進(jìn)行精細(xì)的解剖操作，可以提高手術(shù)精度，減少視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

　　神經(jīng)監(jiān)測(cè)：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(如視神經(jīng)傳導(dǎo)速度監(jiān)測(cè)、視覺(jué)誘發(fā)電位等)可以實(shí)時(shí)監(jiān)控視神經(jīng)功能變化，及早發(fā)現(xiàn)并避免潛在的損傷。

　　慎重操作：避免對(duì)視神經(jīng)區(qū)域的過(guò)度牽拉，避免過(guò)度電凝和熱損傷，控制術(shù)中的出血，確保視神經(jīng)區(qū)域的血液供應(yīng)。

　　6、術(shù)后管理

　　視力監(jiān)測(cè)：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的視力，尤其是在手術(shù)后幾天內(nèi)，進(jìn)行視力檢查和視野檢查。

　　影像學(xué)復(fù)查：術(shù)后定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，確保腫瘤完全切除并沒(méi)有對(duì)視神經(jīng)造成長(zhǎng)期的影響。

　　藥物治療：對(duì)于術(shù)后視神經(jīng)功能受損的患者，可能需要應(yīng)用類(lèi)固醇或其他藥物以減少水腫和炎癥，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。

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