目前中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤治療策略主要有3種，包括隨訪觀察、手術(shù)和放射治療。過(guò)去20年接受立體定向治療(stereotactic radiation therapy,SRT)者逐漸增加，接受手術(shù)者逐漸減少。20世紀(jì)90年代初以來(lái)幾種聚焦束SRT包括伽馬刀(Gammaknife，GK)賽博刀(CyberKnife,CK)諾力刀和質(zhì)子刀已應(yīng)用于控制聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)步和更精確靶向定位，SRT已被廣泛應(yīng)用于治療聽(tīng)神經(jīng)瘤。盡管具有上述優(yōu)勢(shì)，仍有少數(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤患者放療后再增長(zhǎng)，如何治療這些患者目前仍有爭(zhēng)議。盡管再次放療可能增加不良風(fēng)險(xiǎn)且再次失敗，仍有些患者接受兩次或多次放射治療。另一方面，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。2016年相關(guān)報(bào)道對(duì)放療失敗者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，74例SRT失敗者予以挽救性手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。聽(tīng)神經(jīng)瘤放療失敗后再手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤患者接受SRT治療

　　過(guò)去20年越來(lái)越多的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者接受SRT治療。根據(jù)系列報(bào)道，SRT后腫瘤復(fù)發(fā)并不嚴(yán)重。較新文獻(xiàn)報(bào)道中-小型聽(tīng)神經(jīng)瘤GKS后隨訪10年，92%~97%腫瘤生長(zhǎng)得到控制。但聽(tīng)神經(jīng)瘤SRT后除個(gè)別腫瘤輕度縮小外，余者長(zhǎng)期帶瘤生存，需要密切隨訪、盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及神經(jīng)癥狀加重。另一方面，大多數(shù)接受手術(shù)者因腫瘤全切或近全切除而獲得治愈。與之前的SRT報(bào)道相比我們的研究顯示很多病例SRT后立刻出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重.如耳聾、面部麻木或感覺(jué)減退、面癱及面部疼痛等。患者接受SRT治療時(shí)，告知上述風(fēng)險(xiǎn)很重要。另外一個(gè)雖然少見(jiàn)但需提及的事實(shí)是38例患者在SRT后出現(xiàn)腫瘤惡變。

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤患者接受SRT治療副作用

　　眾所周知，2%~45%聽(tīng)神經(jīng)瘤患者在SRT后6~12個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性腫瘤增大。Pollock等報(bào)道SRT后腫瘤增大的平均時(shí)間是9個(gè)月、平均增大體積75%3。他們認(rèn)為在此期間出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多為暫時(shí)性、無(wú)須治療即可自行好轉(zhuǎn)。因此，我們的做法是SRT后至少觀察隨訪3年，除非出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀才進(jìn)行提前手術(shù)干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往報(bào)道SRT和挽救性手術(shù)的平均間隔時(shí)間為32.1個(gè)月(19.2~46個(gè)月)，我們報(bào)道為45.1個(gè)月(8~240個(gè)月)。

　　據(jù)報(bào)道放療失敗、腫瘤增大者不足10%。放療后再手術(shù)適應(yīng)證:出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、顱內(nèi)壓升高、伴隨腫瘤生長(zhǎng)癥狀逐漸加重(即使在暫時(shí)性腫瘤增長(zhǎng)階段)。分析我們之前報(bào)道的39例聽(tīng)神經(jīng)瘤接受過(guò)一次或多次SRT后再次手術(shù)資料發(fā)現(xiàn)，放療后因不同原因要求再手術(shù)者比例越來(lái)越高:1995-1999年只有2例(0.8%)，2000-2005年達(dá)到8例(2.7%)，2006-2013年達(dá)到64例(8.9%)。這種趨勢(shì)可能是由于放療應(yīng)用越來(lái)越廣甚至濫用所致，也可能是隨著隨訪年限增加導(dǎo)致放療失敗病例越積越多。雖然部分病例SRT后腫瘤以穩(wěn)定速度持續(xù)增長(zhǎng)，但大約10%病例SRT后腫瘤靜息多年后快速生長(zhǎng)。已有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)有限隨訪時(shí)間可能存在風(fēng)險(xiǎn)，像聽(tīng)神經(jīng)瘤這樣的良性腫瘤至少需要隨訪15~20年才能較終確定治療效果?，F(xiàn)有長(zhǎng)期隨訪研究似乎提示SRT可能是一項(xiàng)有前途、有價(jià)值的技術(shù)，但對(duì)這種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤目前設(shè)定的隨訪時(shí)間仍嫌太短故難以確定其療效。

　　放療失敗后手術(shù)難度大嗎？

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤放療后再手術(shù)比直接手術(shù)難度更大，由于神經(jīng)與腫瘤粘連導(dǎo)致面神經(jīng)更難分離、腫瘤界面難以定位，再次放療增加了腦神經(jīng)損傷、腦積水、腦水腫或腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)，此外初次放療失敗后腫瘤可能對(duì)放射線具有更強(qiáng)的抵抗力、對(duì)再次放療不敏感。綜合考慮這些情況，作者建議對(duì)大多數(shù)放療失敗者實(shí)施挽救性手術(shù)。

　　2012年Gerganov等也發(fā)現(xiàn)放療失敗再手術(shù)者術(shù)后面神經(jīng)功能障礙比例更高38。Wise等回顧分析了37例SRS失敗者[48)，他們進(jìn)行了一項(xiàng)大型多中心病例對(duì)照研究，比較放療和非放療聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，大約77%術(shù)前面神經(jīng)功能正常者挽救手術(shù)后保留了面神經(jīng)功能，全部切除和近全切除分別為49%和27%。隨著放療后手術(shù)經(jīng)驗(yàn)增加，手術(shù)策略也變得更加保守以便保留功能。

　　放療失敗后手術(shù)難度在哪？

　　研究還發(fā)現(xiàn)放療后出現(xiàn)各種變化，腫瘤包膜與腦神經(jīng)、腦干和血管之間粘連較常見(jiàn);雖然N-VS患者也能看到粘連，但R-VS粘連更厚、更緊密、更難分離(圖20-2A、B);有時(shí)難以建立腫瘤-神經(jīng)分離界面。此外，R-VS腫瘤周?chē)刖W(wǎng)膜比N-VS更厚、更不透明、更粘連。腦神經(jīng)軟化棘手，無(wú)法順利地從腫瘤分離出來(lái)神經(jīng)。小腦水腫、表面組織變脆。腫瘤本身變化也導(dǎo)致手術(shù)更復(fù)雜，腫瘤表面變黃變硬，包膜下出血導(dǎo)致腫瘤變成紫色，腫瘤組織也變硬變韌。腫瘤中心纖維化，導(dǎo)致增強(qiáng)MRI時(shí)該區(qū)域不強(qiáng)化。并非全部病例均有上述變化，但放療至手術(shù)間隔時(shí)間越長(zhǎng)，這些變化越常見(jiàn)。除了腦水腫和囊性變之外其他變化在MRI上無(wú)法顯示，只有術(shù)中才能確認(rèn)。其他文獻(xiàn)也報(bào)道了放療后腫瘤周?chē)窠?jīng)血管變化情況。目前尚不清楚這些變化是否只發(fā)生在聽(tīng)神經(jīng)瘤接受SRT治療者，但即使采用低劑量照射(<10Gy)，預(yù)計(jì)也會(huì)發(fā)生類(lèi)似組織變化。與未放療相比，放療后腦神經(jīng)是面神經(jīng)損傷后功能很難恢復(fù)。

　　總結(jié)

　　與N-VS患者相比，R-VS患者因腫瘤纖維粘連、包膜纖維化、面神經(jīng)軟化等導(dǎo)致手術(shù)難度增大。術(shù)前影像學(xué)無(wú)法分辨上述變化，如果分離困難可考慮次全切除以便更好地保護(hù)面神經(jīng)功能。SRT失敗再次手術(shù)(近全切除或全切除)者需要隨訪更長(zhǎng)時(shí)間觀察腫瘤殘留變化。目前給患者SRT方案前須詳細(xì)告知放療后可能出現(xiàn)腫瘤再生長(zhǎng)、臨床癥狀進(jìn)行性加重、手術(shù)難度增加、全切率下降及面癱風(fēng)險(xiǎn)增加等，需做好準(zhǔn)備迎接這些挑戰(zhàn)，接受放療的患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。當(dāng)然，由此可見(jiàn)，聽(tīng)神經(jīng)瘤一次手術(shù)至關(guān)重要。

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