“大家好，很抱歉我不能對(duì)你們笑一笑，因?yàn)槲颐姘c了。我現(xiàn)在已經(jīng)聾了快15年了，全聾，一點(diǎn)聲音都聽不到的那種，在我耳邊放鞭炮也聽不到的那種。我呢，是27歲的時(shí)候生病導(dǎo)致這樣的，聽神經(jīng)瘤經(jīng)過開顱手術(shù)后留下了很嚴(yán)重的后遺癥，全聾和面部癱瘓，嘴歪眼斜，也就是失音失顏了。這十五年來，我經(jīng)歷了很多，也失去了很多，也曾經(jīng)迷茫過，怨恨過，怨上天的不公，恨生活中的不平，很慶幸我能走出來。得了腦瘤上天都沒有收走我，那就努力活著吧，換種心態(tài)好好活著吧！”

　　一位80后聽神經(jīng)瘤患者，在網(wǎng)絡(luò)交流了自己的經(jīng)歷，引發(fā)了相似病友的關(guān)注。病友們紛紛給她加油打氣的同時(shí)，也交流自己的治病經(jīng)歷。

　　“加油！姐姐”

　　“我四年了，面癱一直沒好，昨天去檢查，腫瘤又復(fù)發(fā)了，不知道該怎么辦？”

　　“我也是做了這個(gè)手術(shù)，才20歲，面癱、右耳全聾，太難了。”

　　“天哪，我好害怕，今天剛確診的……”

　　聽神經(jīng)瘤為何會(huì)導(dǎo)致面癱？

　　聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)較常見的神經(jīng)鞘瘤，占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的90％以上，占顱內(nèi)腫瘤的8%～11％。多數(shù)聽神經(jīng)瘤起源于前庭神經(jīng)的鞘膜（前庭神經(jīng)鞘瘤），少數(shù)發(fā)生于耳蝸支（即耳蝸神經(jīng)瘤）。前庭耳蝸神經(jīng)可分細(xì)為掌管平衡覺的前庭神經(jīng)（前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)）和掌管聽覺的耳蝸神經(jīng)。聽神經(jīng)瘤多數(shù)為良性，惡性前庭神經(jīng)瘤較為少見。

　　▼聽神經(jīng)瘤位于CPA區(qū)——小腦巖骨面包繞橋腦側(cè)方形成該區(qū)域

　　腫瘤生長于內(nèi)聽道、橋小腦角區(qū)，緩慢生長逐漸壓迫耳蝸神經(jīng)及前庭神經(jīng)，可引起耳鳴、聽力下降、眩暈等癥狀；繼續(xù)生長將壓迫面神經(jīng)及三叉神經(jīng)，引起面部麻木、抽搐、面癱等癥狀；較大腫瘤可壓迫小腦及腦干，身體不協(xié)調(diào),走路不穩(wěn)，肢體無力等表現(xiàn)，引起腦積水，出現(xiàn)頭痛，視力減退，嚴(yán)重時(shí)威脅生命。

　　術(shù)前:

　　未經(jīng)手術(shù)的聽神經(jīng)瘤患者，發(fā)生面癱的概率<10%，程度多數(shù)較輕，且與腫瘤的體積無明顯關(guān)聯(lián),腫瘤囊性部分的快速增大或瘤內(nèi)出血是導(dǎo)致術(shù)前面癱的可能因素,少數(shù)患者可有面部抽搐或類似面肌痙攣的表現(xiàn)。術(shù)前已存在長期面神經(jīng)麻痹病史的患者，術(shù)后面癱持續(xù)存在甚至加重的概率較高。

　　術(shù)中：

　　面神經(jīng)功能的保留不僅依賴于醫(yī)生嫻熟的手術(shù)操作技巧、與神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)的良好合作，還依賴于對(duì)不同程度面神經(jīng)損傷后的正確處理。但目前的實(shí)際情況是，有相當(dāng)比例的聽神經(jīng)瘤手術(shù)團(tuán)隊(duì)缺乏術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)輔助，而主要依賴手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；出現(xiàn)面神經(jīng)損傷后也缺乏科學(xué)合理的修復(fù)技術(shù)。因此，聽神經(jīng)瘤患者手術(shù)造成發(fā)生面癱的概率還高，部分患者會(huì)殘留不同程度的面神經(jīng)功能障礙。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)前影像學(xué)檢查能獲得哪些信息？

　　1、顱底MRI

　　★注意觀察聽神經(jīng)瘤內(nèi)外兩端的蛛網(wǎng)膜下腔，明確腫瘤侵犯內(nèi)聽道范圍。

　　★術(shù)后面神經(jīng)功能的預(yù)判：

　?。?）腫瘤大小為較主要的評(píng)估因素，對(duì)于局限在內(nèi)聽道內(nèi)或有少量腦池生長的腫瘤，其術(shù)后面癱的發(fā)生率為5%～10%，而較大腫瘤行全切除術(shù)后發(fā)生面癱的概率可達(dá)65%。

　?。?）內(nèi)聽道底與腫瘤較外較之間腦脊液信號(hào)缺失和腫瘤主體偏向內(nèi)聽道長軸前方，均提示術(shù)后發(fā)生面癱的風(fēng)險(xiǎn)較高。

　?。?）腫瘤呈囊性，當(dāng)瘤周部分出現(xiàn)薄壁囊性成分時(shí)提示腫瘤與神經(jīng)粘連較重；

　?。?）在T2像上呈等信號(hào)或低信號(hào)、內(nèi)聽道增寬均提示腫瘤質(zhì)地較硬（俗稱“T2又黑又硬”），硬膜明顯強(qiáng)化提示腫瘤血供豐富，這些影像學(xué)特征均預(yù)示術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)的難度增加，術(shù)后發(fā)生面癱的風(fēng)險(xiǎn)較高。

　　2、顳骨CT

　　★骨窗位可顯示雙側(cè)內(nèi)聽道寬度，并了解有無骨質(zhì)損害，51%～85%的病例可見內(nèi)聽道擴(kuò)大呈漏斗狀(上圖），同時(shí)還可了解乳突氣房的發(fā)育情況，對(duì)于防止術(shù)后腦脊液漏重要。

　　★術(shù)前需仔細(xì)閱片評(píng)估內(nèi)聽道磨除范圍。

　　此外，術(shù)前面神經(jīng)相關(guān)的電生理評(píng)估包括面肌肌電圖(EMG)、神經(jīng)電圖(ENoG)、面神經(jīng)F波及瞬目反射等。部分臨床查體正常[House-Brackmann(H-B)分級(jí)Ⅰ級(jí)]的患者可能存在神經(jīng)電生理的異常，主要表現(xiàn)為ENoG波幅的下降，但目前尚無證據(jù)表明這與術(shù)后面癱發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。

　　因此，術(shù)前需要常規(guī)行臨床查體、影像學(xué)評(píng)估及神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估面神經(jīng)功能。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)中的面神經(jīng)保護(hù)

　　就腫瘤切除操作技巧而言，國際上級(jí)的是采用“內(nèi)聽道磨除術(shù)”，“膜內(nèi)切除術(shù)”，“無熱傷切瘤法”，這是一個(gè)手術(shù)理念指導(dǎo)下的手術(shù)技巧，至今已有40余年的歷史。INC巴教授前沿的手術(shù)理念以及對(duì)于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的重視，是腫瘤全切和較大水平保護(hù)面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。

　　1自然間隙微創(chuàng)手術(shù)：

　　巴教授善于用無熱能、鈍性工具比如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等去鈍性分離腫瘤薄膜及瘤外正常組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)；顯微CUSA無牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤，再慢慢把這包膜剝掉，盡量從腦組織的自然縫隙通道中，把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來，并且很好得利用“半坐位手術(shù)體位”、“打水Irrigation”等操作，免去手術(shù)中各種器械來回折騰操作避免熱損傷、操作物理損傷等。“打水Irrigation”充分發(fā)揮了水和重力的物理原理，讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力去分離組織、利用體位優(yōu)勢(shì)讓術(shù)野積水積血自然流出等，盡量做到“不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)”。

　　2顯微CUSA刀手術(shù)理念：

　　很少醫(yī)者能很好使用顯微CUSA刀（超聲刀）進(jìn)行無損傷、無牽拉式的切除聽神經(jīng)瘤，這要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)其有較好的控制能力，不誤傷神經(jīng)血管。更好程度保留面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)功能正常、聽力保留的手術(shù)結(jié)果。

　　3“內(nèi)聽道磨除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)”和“膜內(nèi)腫瘤切除術(shù)”：

　　A.內(nèi)聽道磨除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)：術(shù)中充分磨開內(nèi)聽道，暴露面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，是腫瘤全切和較大水平保護(hù)面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。磨除程度以能全切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤為宜，不可過度磨除，避免損傷神經(jīng)、頸靜脈球等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　B.膜內(nèi)腫瘤切除術(shù)：由于聽神經(jīng)瘤為蛛網(wǎng)膜內(nèi)位的結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)位于腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間，因此為了保留面、前庭蝸神經(jīng)的功能，需進(jìn)行膜內(nèi)切除，采用銳性的剪除面、前庭蝸神經(jīng)的表面腫瘤。對(duì)于保護(hù)腦干表面的引流、供應(yīng)血管及其功能重要。

　　聽神經(jīng)瘤表面的膜性結(jié)構(gòu)

　　●聽神經(jīng)瘤主要來源于前庭下神經(jīng)，前庭上神經(jīng)次之，具有完整包膜，表面光滑。

　　●腫瘤大多從內(nèi)聽道內(nèi)開始生長，逐漸突入顱腔，將腦橋池的蛛網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，故腫瘤表面均覆蓋著一層增厚的蛛網(wǎng)膜，并包含有腦脊液。

　　●一般腫瘤與腦干、小腦有明顯的蛛網(wǎng)膜邊界，但腫瘤大時(shí)此膜消失，腫瘤與小腦半球、腦干粘著較緊。

　　4合適的手術(shù)入路

　　經(jīng)乙狀竇后入路是主流的手術(shù)方式，可避免造成不必要的對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷，可沿著正常的生理間隙輕松找到聽神經(jīng)瘤，并進(jìn)行切除，同時(shí)還可很好地保護(hù)顱神經(jīng)。細(xì)致的顯微手術(shù)技術(shù)從鄰近的面部和耳蝸神經(jīng)解剖腫瘤，術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)等電生理輔助，以及小心關(guān)顱以防止腦脊液滲漏這些技術(shù)及手術(shù)方法是關(guān)鍵的方面。

　　5面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的重要性

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)中應(yīng)全程予以面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，其意義包括：

　?。ǎ保?duì)面神經(jīng)的早期定位和準(zhǔn)確識(shí)別。

　　（２）腫瘤分離過程中實(shí)時(shí)預(yù)警面神經(jīng)損傷。

　?。ǎ常┠[瘤切除術(shù)后對(duì)面神經(jīng)功能的評(píng)估及對(duì)術(shù)后面癱的預(yù)判。

　　以下情況通常預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能良好：

　?。ǎ保?.05～1ｍＡ或0.1Ｖ的刺激強(qiáng)度在面神經(jīng)近端能誘發(fā)出EMG反應(yīng)。

　?。ǎ玻┐碳っ嫔窠?jīng)近端誘發(fā)的EMG波幅＞1000μＶ。

　?。ǎ常┯猛粡?qiáng)度刺激面神經(jīng)近端所誘發(fā)的EMG波幅，術(shù)后較術(shù)前下降的幅度＜50％。

　?。ǎ矗┠[瘤切除術(shù)后分別刺激面神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端，其波幅比值＞2/3。

　　尋求巴特朗菲教授的聽神經(jīng)瘤患者們之所以能夠得到“解剖保留、功能保留”的理想效果，離不開巴教授術(shù)前精確的診斷、術(shù)中合適的手術(shù)入路方案和的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的高水平和高配合度、的術(shù)中輔助設(shè)備，以及術(shù)后還有的治療康復(fù)。術(shù)后通過的面神經(jīng)康復(fù)功能鍛煉，能助力患者的康復(fù)效果。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱怎么辦？

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的處理方案制定取決于多方面因素，重點(diǎn)需評(píng)估面神經(jīng)的解剖完整性、面癱已發(fā)生的時(shí)長、面癱的嚴(yán)重程度及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并結(jié)合患者的自我意愿進(jìn)行綜合評(píng)估。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，如果確認(rèn)面神經(jīng)已經(jīng)斷裂，則應(yīng)盡早行神經(jīng)替代移植手術(shù)。相反如果面神經(jīng)存在解剖保留，則應(yīng)給予藥物治療及康復(fù)治療至少6個(gè)月，并隨訪評(píng)估面神經(jīng)功能恢復(fù)程度，如果此時(shí)面癱仍然為H-B分級(jí)Ⅴ～Ⅵ級(jí)，且未見明顯恢復(fù)，則應(yīng)選擇神經(jīng)替代移植手術(shù)，如果面癱為H-B分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)，則應(yīng)繼續(xù)給予藥物治療及康復(fù)治療至12個(gè)月，然后根據(jù)臨床和神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果決定是否需要輔助整形類外科手術(shù)。對(duì)于病程>2年的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，首先需要進(jìn)行插入電位檢查來明確面肌萎縮程度，若插入電位陽性則可以選擇神經(jīng)移植類手術(shù)；若插入電位陰性，則只能選擇肌肉移植類或混合型功能重建類手術(shù)。對(duì)于聽神經(jīng)瘤術(shù)后出現(xiàn)痙攣性面癱后遺癥的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行面神經(jīng)松解術(shù)緩解痙攣性癥狀，然后再輔助給予其他合適的功能重建方案。

　　綜上所述，聽神經(jīng)瘤圍手術(shù)期面癱防治是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅需要在聽神經(jīng)瘤切除過程中盡較大可能保護(hù)面神經(jīng)的功能完整，還需要能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確評(píng)估面癱的程度，并準(zhǔn)確掌握各類面癱治療方案的適應(yīng)證和可能預(yù)后，以期為面癱患者選擇較佳的個(gè)體化治療方案?！　?/p>

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• 更新時(shí)間：2024-06-24 15:22:05

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