從20世紀70年代初期開始,腦動靜脈畸形的治療已有了很大的進展。直到80年代,治療腦動靜脈畸形的惟方法仍然是手術(shù)切除。有關(guān)腦動靜脈畸形治療爭論的焦點在于是手術(shù)還是保守治療?，F(xiàn)在還可以選擇腦血管栓塞術(shù)治療腦動靜脈畸形。栓塞術(shù)始于60年代,70年代后期和80年代早期盛行。較初栓塞術(shù)主要用于術(shù)中,后來多在術(shù)前使用栓塞術(shù)。目前,通過股動脈的逆行性腦栓塞術(shù)已應(yīng)用得普遍。因而治療腦動靜脈畸形的討論焦點變成應(yīng)用手術(shù)、栓塞術(shù)、還是聯(lián)合治療?治療腦動靜脈畸形的較新方法是應(yīng)用立體定向放射治療(RS)。70年代中期開始出現(xiàn)RS,80年代和90年代逐步發(fā)展起來,對于小型動靜脈畸形的治療,RS和手術(shù)方法都可以選擇。腦動靜脈畸形一經(jīng)診斷,可采取手術(shù)方法血管栓塞、立體定向放射治療(單一方法治療時可采用立體定向放射治療),聯(lián)合兩種或更多種方法治療多種方法聯(lián)合治療),某些病例可保守治療。

　　手術(shù)入路

　　手術(shù)入路由動靜脈畸形的位置決定。術(shù)中所做的骨瓣,應(yīng)大到包含整個動靜脈畸形病變的皮層部分,直至正常腦組織。需仔細處理硬腦膜,以免損傷動靜脈畸形,因為較厚的蛛網(wǎng)膜纖維,可將動靜脈畸形外部組織與硬腦膜內(nèi)面緊密相連。小心打開硬腦膜瓣,確認是否有蛛網(wǎng)膜粘連、聚結(jié),并仔細分離粘連后再繼續(xù)處理硬腦膜瓣。大的引流靜脈可附著在硬腦膜上或在進入硬腦膜竇前已穿入硬腦膜。

　　病變分離

　　手術(shù)中所需要的主要器械儀器包括雙較電凝,手術(shù)顯微鏡和吸引器。

　　·供血動脈和引流靜脈不易區(qū)別。引流靜脈常常走行于腦組織表面。抵達動靜脈畸形的一條較佳途徑是區(qū)分出引流靜脈并從皮層組織分離下來,追蹤分離的靜脈較終找到病變。

　　·分離病變時應(yīng)逐層分離,由周邊逐漸接近病變中央。在完全分離好動靜脈畸形病變之前如病變的某一側(cè)分離得太深會危險。這種從上向下的分離方式叫做螺旋式分離。

　　·盡可能剪斷全部供血動脈,但不能將全部引流靜脈都去除。從開始分離病變到完全分離好至少保留一支主要的引流靜脈,可達到靜脈引流目的,避免組織腫脹、動靜脈畸形組織斷裂,完全分離病變時,全部的供血動脈已截斷,保留的靜脈應(yīng)變?yōu)闇\藍色,這證明全部的供血動脈已全部清除。這時動靜脈畸形僅與靜脈相連,可順利地將其離斷。

　　·幾乎全部的供血動脈和引流靜脈都可用雙較電凝處理而無需動脈夾。只有一些較大的供血血管在離斷前需要鉗夾以避免后期出血。區(qū)分供血動脈和正常動脈可能會有些困難,當不能辨別是否為供養(yǎng)動脈時,應(yīng)在明確了血管的性質(zhì)后再做處理。

　　·隨著由皮層到白質(zhì)的逐步深入,動靜脈畸形的分離也越來越困難。細小的供血動脈或引流血管,管徑很細,血管壁脆弱易斷裂。在分離和電凝時,血管可能粘在雙較電凝上、斷裂,電凝后會縮回進入白質(zhì)。止血較困難,需要耐心地完全止血。有時,需要覆蓋止血材料(海綿)。很多幕上動靜脈畸形底部呈圓錐形,圓錐頂部緊臨或位于腦室內(nèi)。深部的供血動脈進入圓錐頂部,這種情況較難處理,需格外小心。

　　·除了主要病變外,還有一些范圍較小、殘余的“子病變”,隱藏在白質(zhì)內(nèi)。這些子病變通過供血動脈和引流靜脈與主要病變相連。如未去除這些子病變,將帶來危險的后果,術(shù)后會發(fā)生大出血。那些在遠側(cè)先接受動脈供血,再引流到主要病變的子病變更加危險。完全切除主要病變后,仔細檢查動靜脈畸形床的情況。不明原因的持續(xù)性出血高度懷疑是子病變未處理好。應(yīng)認真檢查并清楚殘余病變,即使可能會累及大腦功能區(qū)也應(yīng)完全清理病變。

　　·在分離病變時,有時需牽開腦組織。術(shù)中應(yīng)盡量減少腦組織的移動。分離時盡量靠近病變區(qū)分離以減少對周圍腦組織的損傷。某些病例中,病變的外壁不規(guī)則,靠近病變區(qū)分離易進入到病變內(nèi),這種失誤會引起大出血,且不易制止。因此,在病變邊界不明確時,可改換分離部位(如向病變另一側(cè)的深處分離,較后處理較難分離的區(qū)域)。

　　·全部切除病變并確保白質(zhì)深處無殘余的子病變后,術(shù)者應(yīng)仔細檢查動靜脈畸形床。有的部位還需電凝以確保術(shù)后的順利。動靜脈畸形床壁應(yīng)覆蓋止血材料(海綿)。周圍腦組織可能會持續(xù)回縮,較終將緩慢復原并填充切除病變所釋放的空間。在較大的空隙處,用組織膠固定止血材料,以確保完全止血。

　　相關(guān)參考資料來源：Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques

• 所屬欄目：腦血管瘤
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• 更新時間：2021-11-25 14:19:12

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