兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的外科治療及預(yù)后

發(fā)布時(shí)間：2020-07-06 13:18:52 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

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　　越來(lái)越多的證據(jù)表明，兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)出與成人患者明顯不同的特性。他們之間一些較的區(qū)別在于他們對(duì)傳統(tǒng)治療方式的不同反應(yīng)。雖然輔助化療已被證明對(duì)成人患者的生存只有適度的益處，但化療聯(lián)合手術(shù)和放療對(duì)兒童的生存優(yōu)勢(shì)更強(qiáng)。研究表明，除了兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤對(duì)化療的良好反應(yīng)外，切除范圍和預(yù)后之間存在相關(guān)性。越來(lái)越清楚的是，兒童和成人高級(jí)別膠質(zhì)瘤的區(qū)別已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了對(duì)治療的臨床反應(yīng)，并進(jìn)入了分子細(xì)胞遺傳學(xué)領(lǐng)域，以及較終導(dǎo)致這些腫瘤的成人和兒童變異的途徑。然而，兒童和成人高級(jí)別膠質(zhì)瘤共有的一個(gè)不幸特征是它們普遍的預(yù)后不良:膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患兒的5年生存率在5-15%之間，而退行性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患兒稍好一些，長(zhǎng)期生存率為20-40%。

兒童惡性膠質(zhì)瘤

　　外科手術(shù)在惡性膠質(zhì)瘤中的作用

　　在保留神經(jīng)功能的前提下，切除是當(dāng)代兒童惡性膠質(zhì)瘤治療的基石。手術(shù)的目標(biāo)有兩方面:獲取組織以建立對(duì)病變的準(zhǔn)確組織學(xué)診斷，以及實(shí)現(xiàn)病變的順利細(xì)胞減少。由于腫瘤切除的程度與長(zhǎng)期生存呈正相關(guān)，因此對(duì)于合理的邊界明確的病灶，一次總的切除應(yīng)該是的手術(shù)目標(biāo)。對(duì)于更多浸潤(rùn)性病變，由于其跨越中線或廣泛侵犯大腦的關(guān)鍵功能區(qū)，因此無(wú)法進(jìn)行根治性切除，其目標(biāo)是盡可能多地切除腫瘤，而不造成不適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)疾病。顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，以及外科輔助設(shè)備的日益廣泛應(yīng)用，包括無(wú)框架立體定向引導(dǎo)系統(tǒng)和其他關(guān)鍵腦區(qū)功能定位方法，為治療外科醫(yī)生提供一種順利移除先前認(rèn)為不能切除的腫瘤的方法。

　　在CCG-943試驗(yàn)中一次提到了切除范圍與患者生存期之間的關(guān)系，在該試驗(yàn)中，研究人員證實(shí)了在接受放射和化療的GBM兒童患者中，切除了比簡(jiǎn)單活檢標(biāo)本更實(shí)質(zhì)性的某種程度的腫瘤后，患者的生存期得到好轉(zhuǎn)。隨后的CCG-945多機(jī)構(gòu)隨機(jī)隊(duì)列研究得出了更有力的結(jié)論。CCG-945試驗(yàn)的主要目的是評(píng)估兩種替代化療方案的相對(duì)療效。然而，這項(xiàng)合作努力的獨(dú)特性質(zhì)是前瞻性地記錄了一些潛在的預(yù)后變量，使分析人員能夠確定切除范圍對(duì)生存的精確影響。在腫瘤切除大于90%的惡性膠質(zhì)瘤患兒中，PFS的5年估計(jì)值為35±7%，而在小于90%切除的患兒中，PFS的5年估計(jì)值僅為17±4%(p=0.006)。退行性神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者亞組(>90%切除44±11%，<90%切除22±6%[p=0.055])和GBM患者亞組(>90%切除26±9%，<90%切除4±3%[p=0.046])中均顯示了這種相關(guān)性。在解釋這些數(shù)據(jù)時(shí)需要注意的是，人們需始終意識(shí)到，不可能完全排除這樣一種可能性，即那些具有更有利生物學(xué)特性的腫瘤天生就更容易被幾乎完全摘除。因此，在這類患者中較好的結(jié)果可能部分歸因于這些固有的生物學(xué)特性，而不僅僅是更的外科干預(yù)的產(chǎn)物。

　　兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)了怎么辦？

　　當(dāng)一個(gè)病人一開始懷疑腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，一個(gè)完整的評(píng)估來(lái)確定復(fù)發(fā)是必要的。雖然兒童惡性膠質(zhì)瘤通常在原發(fā)部位復(fù)發(fā)，但它們也可能通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散到非相鄰中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位。在患有高度膠質(zhì)瘤的一小部分兒童中觀察到軟腦膜擴(kuò)散。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的轉(zhuǎn)移曾有報(bào)道，但較為少見。

　　通常，原發(fā)部位的復(fù)發(fā)可能需要額外的局部治療，包括切除或立體定向放射治療。如果局部治療不可行，也可以考慮實(shí)驗(yàn)性化療方案。然而，任何進(jìn)一步的干預(yù)都需基于初始瘤種、初始治療到病變復(fù)發(fā)之間的時(shí)間長(zhǎng)短以及整個(gè)臨床情況而進(jìn)行個(gè)體化。盡管的治療旨在控制復(fù)發(fā)性疾病，但長(zhǎng)期生存的預(yù)后并不好。在CCG-945試驗(yàn)中，幾乎全部在一次手術(shù)、放療和化療后復(fù)發(fā)的兒童在1年內(nèi)死亡。在沒(méi)有接受額外治療的患者中，平均存活時(shí)間少于2個(gè)月;在那些臨床條件足夠好，值得進(jìn)一步治療的兒童中，盡管有額外的常規(guī)化療，有或沒(méi)有進(jìn)一步的手術(shù)，平均生存期少于9個(gè)月。

　　在疾病復(fù)發(fā)的情況下，高劑量的骨髓清除化療(硫替帕聯(lián)合依托泊苷)和自體干細(xì)胞拯救獲得了22±7%的4年無(wú)事件生存率，而在CCG-945研究中，復(fù)發(fā)時(shí)接受常規(guī)化療的兒童只有2±1%。13的生存優(yōu)勢(shì)這高劑量方案應(yīng)用于GBM患者(14±8%的病人在實(shí)驗(yàn)高劑量方案與0%相比那些傳統(tǒng)化療(p=0.003),對(duì)于那些退行性神經(jīng)膠質(zhì)瘤(36±13%患者在實(shí)驗(yàn)性高劑量方案比10±5%的常規(guī)化療,[p=0.036])。然而，高劑量化療和干細(xì)胞挽救的好處只在接受這種治療的患者中觀察到，這些患者在根治性切除后腫瘤負(fù)荷較小。

　　腫瘤復(fù)發(fā),好轉(zhuǎn)患者的結(jié)果將取決于實(shí)現(xiàn)新穎的治療方法針對(duì)異常激活的分子途徑在這些腫瘤,尋找新的機(jī)制來(lái)提高本地交付療法的效力,和修改宿主抗腫瘤免疫反應(yīng)通過(guò)使用疫苗和免疫調(diào)節(jié)療法。

　　兒童惡性膠質(zhì)瘤結(jié)果和預(yù)后

　　盡管對(duì)這些腫瘤患者的多種治療方法有了改進(jìn)，但是幕上惡性膠質(zhì)瘤兒童的總體長(zhǎng)期生存率仍然很低，5年以上PFS發(fā)生在30%以下。惡性膠質(zhì)瘤患兒的預(yù)后一般比成人好，但這種差異是否由腫瘤生物學(xué)變異、使用的治療策略、固有的腫瘤可切除性或其他有待闡明的因素引起尚不清楚。

　　在當(dāng)代新治療策略的研究中，有兩個(gè)主要目標(biāo)。一種方法是制定新的方案，以提高總體存活率(下面將討論這些新項(xiàng)目中一些比較有前途的項(xiàng)目)。二個(gè)目標(biāo)，在任何意義上都不應(yīng)該被認(rèn)為是次要目標(biāo)，包括降低與常規(guī)治療相關(guān)的發(fā)病率，從而在治療階段保持兒童的生活質(zhì)量。

　　外科醫(yī)生在切除惡性膠質(zhì)瘤時(shí)需謹(jǐn)慎;任何對(duì)根治性手術(shù)可能帶來(lái)的益處都需與對(duì)患者造成神經(jīng)損傷的可能性相權(quán)衡。

　　治療規(guī)范上一步驟都是建議做手術(shù)，然而現(xiàn)實(shí)情況是：當(dāng)腦膠質(zhì)瘤位于腦干（延髓、中腦、橋腦）、丘腦、胼胝體、松果體區(qū)、視神經(jīng)、脊髓內(nèi)等高難度復(fù)雜部位時(shí)，因其位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且其間密集著很多重要的神經(jīng)核團(tuán)，從而導(dǎo)致手術(shù)難度較大。其主要難點(diǎn)在于需要正確判斷和掌握手術(shù)切除的范圍、深度，并能準(zhǔn)確辨識(shí)且避開功能區(qū)。

　　手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，除了腫瘤位置和病理本身，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是較重要的因素。功能區(qū)、顱底、腦干等位置手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，腦干作為神經(jīng)外科領(lǐng)域的“手術(shù)禁區(qū)”，其切除難度之高、癱瘓/面癱等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之大，一直以來(lái)都是神外醫(yī)生們面臨的一大挑戰(zhàn)。早前，如果在腦功能區(qū)長(zhǎng)了膠質(zhì)瘤，很多患者可能無(wú)法接受手術(shù)治療。但是，近年來(lái)隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的開展和術(shù)中監(jiān)測(cè)手段的方法不斷增加，對(duì)于生長(zhǎng)于這些功能區(qū)位置的局限性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，是可以手術(shù)切除的，且患者預(yù)后也較好。為了一臺(tái)的手術(shù)，需要哪些因素呢？

　　德國(guó)INI為了保障手術(shù)的順利進(jìn)行，擁有很多高科技手術(shù)室，加上手術(shù)顯微鏡、術(shù)中核磁、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)等前沿設(shè)備，能很好地定位腫瘤位置，合適保障手術(shù)切除的準(zhǔn)確進(jìn)行，此外，德國(guó)INI還擁有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富密切協(xié)作的手術(shù)團(tuán)隊(duì)（主要麻醉及電生理醫(yī)師團(tuán)隊(duì)），該手術(shù)團(tuán)隊(duì)已接診了來(lái)自國(guó)際各地的包括腦功能區(qū)/腦干/丘腦/基底節(jié)區(qū)/胼胝體/顱底等復(fù)雜“手術(shù)禁區(qū)”內(nèi)的高疑難手術(shù)病例。巴特朗菲教授就是該手術(shù)團(tuán)隊(duì)的主要成員之一。巴特朗菲教授曾為一個(gè)5歲脊髓-腦干膠質(zhì)瘤女孩成功手術(shù)，禁區(qū)位置，竟然也能達(dá)到95%以上的順利切除。女孩手術(shù)切除術(shù)后ICU只留觀1天，神志清楚，完全自主呼吸，拔除插管，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房?；純河覀?cè)肢體活動(dòng)度、肌力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周，患者下地自行行走，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后3周出院，術(shù)后2月可如同齡患兒生活。

　　術(shù)前術(shù)后影像資料

　　在德國(guó)INI，每周都有很多復(fù)雜位置膠質(zhì)瘤的手術(shù)。很多患者手術(shù)后二天基本就能出ICU，很多患者術(shù)后二天就下床康復(fù)鍛煉，有些患者甚至3天到一周就能自行下床行走。教授在手術(shù)時(shí)都秉承著順利前提下的切除，不僅僅追求手術(shù)全切，對(duì)于患者術(shù)后的生活質(zhì)量也是重視。換言之就是，追求更高質(zhì)量的手術(shù)、更佳的預(yù)后。此外，也有一只的術(shù)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)。想要了解更多巴特朗菲教授經(jīng)典膠質(zhì)瘤案例可關(guān)注INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)。