膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)的長(zhǎng)期幸存者很少。除了腫瘤的大小和位置外，還有幾個(gè)變量決定了患者的生存機(jī)會(huì):診斷時(shí)的年齡，年輕的患者通常接受更的多模式治療;功能狀態(tài)與年齡呈負(fù)相關(guān);以及組織學(xué)和遺傳學(xué)標(biāo)記。

　　在美國(guó)每年診斷出的17000個(gè)原發(fā)性腦腫瘤中，大約60%是神經(jīng)膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)，或IV級(jí)星形細(xì)胞瘤，是目前無法治愈的較具侵襲性的原發(fā)性腦腫瘤。治療仍然是姑息性的，包括手術(shù)、放療和化療。在較佳治療下，GBMs患者的中位生存期小于一年。大約2%的病人存活三年。先前報(bào)道的GBM的長(zhǎng)期存活者(LTSs)可能是實(shí)際上患有其他低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者。自20世紀(jì)80年代以來，盡管在神經(jīng)成像、神經(jīng)外科、放療和化療技術(shù)方面取得了進(jìn)展，GBM的總體預(yù)后變化不大。

　　我們發(fā)現(xiàn)患者的存活取決于以下臨床和生物學(xué)參數(shù):腫瘤大小和位置、治療、發(fā)病年齡、發(fā)病時(shí)的卡氏表現(xiàn)評(píng)分(KPS)、組織學(xué)表現(xiàn)和分子遺傳因素。

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長(zhǎng)期生存的預(yù)后因素之腫瘤大小及位置

　　GBM是一種浸潤(rùn)性很強(qiáng)的腫瘤，大部分不能完全切除;因此，外科手術(shù)通常包括不完全的去切除。手術(shù)切除的可行性和范圍取決于腫瘤的大小和位置。幕上和小腦腫瘤較腦干或間腦腫瘤更易于手術(shù)治療，因此具有更好的生存期。

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長(zhǎng)期生存的預(yù)后因素之選擇的治療方案

　　臨床證據(jù)表明，和多模式的治療可以延長(zhǎng)生存期。全切除或不全切除聯(lián)合放化療是治療的主要方法。仍在研究中的新療法已顯示出一些有希望的結(jié)果。

　　巴特朗菲教授實(shí)施手術(shù)病例一則：

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)前術(shù)后對(duì)比一例（國(guó)內(nèi)、美國(guó)均無法手術(shù)）

　　患者：女，25歲

　　臨床診斷：1.右頂枕、右丘腦及中腦室管膜瘤。

　　2.梗阻性腦積水，左側(cè)腦室外引流術(shù)后。

　　3.繼發(fā)性癲癇持續(xù)發(fā)作（淺昏迷）。

　　手術(shù)醫(yī)生：德國(guó)INI神經(jīng)外科教授Bertalanffy教授（巴特朗菲教授）

　　病史：2016年9月29日包機(jī)前往美國(guó)MD安德森醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)患者已明顯梗阻性腦積水，予行腦室外引流術(shù)，考慮無法切除腫瘤，建議患者放棄治療。患者迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，持續(xù)住重癥ICU病房。右側(cè)丘腦和中腦的腫瘤位置深，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，國(guó)內(nèi)目前對(duì)于這類腫瘤沒有一個(gè)很好的解決辦法，一般多采取保守治療，這樣對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤這種惡性程度較高，發(fā)展迅速的腫瘤來說，不是一個(gè)好的選擇，如果冒著較大風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施手術(shù)容易造成很多昏迷、癱瘓等嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后生存時(shí)間不長(zhǎng)、生活質(zhì)量不高，容易復(fù)發(fā)。

　　體征：明顯嗜睡狀，左肢體腱反射亢進(jìn)，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。對(duì)答欠切題。

　　2016年10月8日，患者包機(jī)至德國(guó)（INI Hannover）。10月10日Bertalanffy教授給予行腫瘤切除術(shù)。

　　術(shù)前影像:（2016.10.10）MRI：右側(cè)丘腦、右側(cè)中腦、右頂枕腫瘤占位，邊界欠清晰，周圍腦組織水腫明顯，大腦中線向左側(cè)偏移明顯。

　　手術(shù)過程:2016.10.10術(shù)中磁共振手術(shù)室，患者俯臥位，取右側(cè)枕頂骨瓣，導(dǎo)航引導(dǎo)下切除右枕頂皮層下腫瘤，并進(jìn)入深部切除右側(cè)丘腦及中腦腫瘤。術(shù)中功能磁共振復(fù)查，腫瘤全切除。2016.10.16拔除腦室外引流管（美國(guó)MD安德森醫(yī)院留置）?；颊邿o顱高壓癥狀，無再發(fā)腦積水，無再發(fā)癲癇。

　　術(shù)后影像：（2016.10.15）MRI：右側(cè)丘腦、右側(cè)中腦、右頂枕腫瘤占位全切除，中線偏移有好轉(zhuǎn)。

　　術(shù)后情況:術(shù)后一天患者清醒，可用英語正常對(duì)答（患者早年留學(xué)美國(guó)）。術(shù)后ICU觀察二天，術(shù)后一周可家屬兩人摻扶下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后一個(gè)月，自行步行出院，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左下肢仍可見跛行狀，左上肢細(xì)致活動(dòng)仍較差，但已可持筷夾取食物。未再有癲癇發(fā)作。

　　總結(jié)：這例患者膠質(zhì)瘤的位置位于右側(cè)頂枕葉、右側(cè)丘腦并向下累及中腦。腫瘤壓迫正常腦實(shí)質(zhì)，造成了患者腦實(shí)質(zhì)中線結(jié)構(gòu)的偏移。大腦皮層是分布著我們的人體的聽、說、讀、寫、記憶、感情等重要功能區(qū)，丘腦也是體溫、內(nèi)分泌、呼吸調(diào)節(jié)等重要中樞。在手術(shù)過程中能否較好的保護(hù)這些正常的腦組織結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)后的預(yù)后和恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。這例由德國(guó)INI教授巴特朗菲教授操刀的膠質(zhì)母細(xì)胞腫瘤，憑借著巧奪天工的手法和豐富腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)為患者實(shí)施了的腫瘤全切術(shù)，是瘤體的切除以及正常丘腦和中腦的完整保護(hù)，對(duì)預(yù)防后期腫瘤的復(fù)發(fā)以及功能的保護(hù)起到了較大的作用，也展示了教授本人的風(fēng)采。

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長(zhǎng)期生存的預(yù)后因素之年齡大小

　　幾乎全部的研究都顯示，年齡的增長(zhǎng)與術(shù)后生存時(shí)間呈的負(fù)相關(guān)。在Korshunov等人2005年的一份研究報(bào)告中，年齡在40歲以下、存活5年以上的患者占34%，而40歲及以上患者占6%。研究人員建議，40歲是根據(jù)預(yù)后將GBM患者分組的較佳年齡。

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長(zhǎng)期生存的預(yù)后因素之卡氏評(píng)分

　　許多研究結(jié)果表明，較高的KPS與好轉(zhuǎn)的結(jié)果相關(guān)。這很可能與診斷時(shí)年齡偏小有關(guān)。

　　腫瘤的大小和位置、治療方法、出現(xiàn)時(shí)的年齡和出現(xiàn)時(shí)的KPS可將患者分為危險(xiǎn)組。Lamborn等人利用遞歸分區(qū)分析確定了四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組。兩組較低的風(fēng)險(xiǎn)組包括年齡小于40歲的患者，較低的風(fēng)險(xiǎn)組是僅在額葉有腫瘤的年輕患者。中等危險(xiǎn)組包括KPS>70、小全切除或全切除患者，年齡在40歲至65歲之間。高危人群包括65歲以上、40-65歲KPS<80或僅活檢的患者。亞組分析顯示，納入輔助化療可提高生存率，但對(duì)于65歲以上、KPS<80歲、40歲以上和接受近距離放射治療的患者，這種好轉(zhuǎn)往往微乎其微。

　　的多模態(tài)治療能延長(zhǎng)患者的生存期，組織學(xué)研究

　　腫瘤等級(jí)越高，惡性程度越高，預(yù)后越差。腫瘤的分級(jí)主要依據(jù)其增殖指數(shù)，增殖指數(shù)是GBM中一個(gè)重要的預(yù)后因子。Ki-67蛋白在細(xì)胞周期中除G0外的全部階段均有表達(dá)，是細(xì)胞增殖的良好標(biāo)記物。Ki-67免疫組織化學(xué)在GBM中評(píng)價(jià)增殖指數(shù)的研究表明，高增殖率與較短的無病期和總生存率之間存在相關(guān)性。

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)組成對(duì)生存有影響。微囊性改變、星形膠質(zhì)細(xì)胞分化明顯的細(xì)胞(纖維星形膠質(zhì)細(xì)胞)的存在，以及存在分化較好的區(qū)域的主觀印象與較好的結(jié)果相關(guān)。另一種組織學(xué)因素鈣化在一項(xiàng)研究中與更好的預(yù)后有關(guān)。壞死的存在與不良預(yù)后之間也存在關(guān)系。Korshunov等人發(fā)現(xiàn)，一些對(duì)預(yù)后具有重要意義的組織學(xué)和遺傳學(xué)標(biāo)記物似乎與單個(gè)細(xì)胞亞群的生物學(xué)特性密切相關(guān)(見“分子遺傳因子”)，因此他們將GBM分為三個(gè)細(xì)胞亞群:小細(xì)胞GBM(SGBM)、多形細(xì)胞GBM(PGBM)和芽生細(xì)胞GBM(GGBM)。

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤長(zhǎng)期生存的預(yù)后因素之分子遺傳因素

　　GBM的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)研究表明，這些腫瘤中常見的改變是染色體臂10q(60%-90%)的雜合性缺失，p53(25%-40%)的突變，PTEN突變(30%)，MDM2過表達(dá)(10%-15%)，表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因擴(kuò)增。長(zhǎng)期存活者LTSs(>3年)中p53表達(dá)增加1個(gè)，短期存活者(<3年)中MDM2表達(dá)過度。Korshunov等人發(fā)現(xiàn)p53陽性腫瘤在PGBM中占多數(shù)，而EGFR和MDM2陽性腫瘤在SGBM中明顯增多。GGBM中增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)標(biāo)記指數(shù)(LI)均值較低，p21ras陽性例數(shù)較多，平均凋亡指數(shù)(AI)較高。因此，在組織學(xué)和遺傳標(biāo)記之間存在著聯(lián)系。SGBM、EGFR、MDM2陽性、PCNA LI>40%患者的生存時(shí)間明顯縮短，而p21ras和AI>0.5%的存在與延長(zhǎng)生存時(shí)間有關(guān)。在另一項(xiàng)研究中，Korshunov等人發(fā)現(xiàn)40歲以下與良好的預(yù)后密切相關(guān)。EGFR擴(kuò)增、9p21缺失和9號(hào)染色體擴(kuò)增對(duì)全部患者均具有預(yù)后意義，而7號(hào)染色體擴(kuò)增和10q23/PTEN缺失僅對(duì)40歲以上患者具有臨床意義。Krex等人研究了55名超過3年的GBM患者。他們發(fā)現(xiàn)LTSs中o6-甲基鳥嘌呤-dna甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)高甲基化的頻率明顯更高。有趣的是，MGMT基因06烷基鳥嘌呤-dna烷基轉(zhuǎn)移酶的蛋白產(chǎn)物被證明與腫瘤對(duì)烷基化劑的耐藥有關(guān)。啟動(dòng)子甲基化對(duì)MGMT基因的沉默損害了DNA修復(fù)，并與使用烷基化劑的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的更長(zhǎng)的生存期有關(guān)。目前，惡性膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)通常包括測(cè)定MGMT表達(dá)狀態(tài)。

　　結(jié)論

　　GBMS是一種高度惡性的腫瘤，很難(但并非不可能)根除，且預(yù)后不良。幸存者是少見的。除了腫瘤的大小和位置外，還有幾個(gè)因素決定了GBM診斷后患者的生存機(jī)會(huì)。年齡和功能狀態(tài)是兩個(gè)重要的預(yù)后方面，似乎是相關(guān)的。增殖指數(shù)和遺傳標(biāo)記也與年齡有關(guān)。此外，年輕患者通常接受的多模式治療。因此，診斷年齡在GBM患者預(yù)后中起著關(guān)鍵作用。

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