小兒髓母細胞瘤能治好嗎？預后如何？

發(fā)布時間：2020-04-16 18:11:25 | 閱讀：次| 關鍵詞：

髓母細胞瘤一詞較早由貝利和庫欣于1925年提出，指兒童時期常見的小腦中線腫瘤，較初被稱為小腦海綿母細胞瘤。這組腫瘤被認為來自一種被稱為成髓細胞的多能干細胞。盡管成神經(jīng)管細胞尚未被確認，但這一組仍然被稱為成神經(jīng)

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　　髓母細胞瘤一詞較早由貝利和庫欣于1925年提出，指兒童時期常見的小腦中線腫瘤，較初被稱為“小腦海綿母細胞瘤”。這組腫瘤被認為來自一種被稱為“成髓細胞”的多能干細胞。盡管成神經(jīng)管細胞尚未被確認，但這一組仍然被稱為成神經(jīng)管細胞瘤。小兒髓母細胞瘤能治好嗎？

髓母細胞瘤

　　髓母細胞瘤是兒童后顱窩常見的惡性腫瘤，約占兒童腦腫瘤的20%~25%。其發(fā)病率估計為每年每百萬兒童2至6例。髓母細胞瘤的發(fā)生率似乎在下降，盡管這一觀察結果存在爭議。髓母細胞瘤也是常見的嬰兒期腦瘤之一，在一項大型回顧性研究中發(fā)現(xiàn)了12.2%的髓母細胞瘤。然而，診斷的中位年齡大約是6到9歲。雖然髓母細胞瘤通常被認為是一種小兒惡性腫瘤，但高達30%的病例發(fā)生在成年期。在成年人中，每年的發(fā)病率估計為每百萬人每年0.5例。男女比例約為2:13.3,髓母細胞瘤通常出現(xiàn)在小腦中線，位于中、下蚓部。腫瘤可能會生長到占據(jù)四腦室的大部分，在那里它阻斷了腦脊液的循環(huán)并導致腦積水。髓母細胞瘤可沿小腦腳蔓延，向上通過小腦幕裂孔或向下進入頸椎管。腦干侵犯也可能發(fā)生。此外，多達30%的患者在診斷時已發(fā)生轉移性疾病。

　　患有髓母細胞瘤的兒童可能有各種各樣的癥狀和體征。常見的癥狀是頭痛、嗜睡和嘔吐。大多數(shù)兒童的臨床病史較短，約50%的患者出現(xiàn)癥狀時間不足1.5個月，約75%的患者出現(xiàn)癥狀時間不足3個月。在嬰兒和幼兒中，懷疑診斷為易怒、食欲減退、體重減輕和發(fā)育不良。此外，他們可能表現(xiàn)出顱內(nèi)壓升高的跡象，包括嗜睡、嗜睡、嘔吐、日落、全囟門或頭圍增大。年齡較大的兒童可能會抱怨頭痛、頸部僵硬、頭暈或復視。在神經(jīng)學檢查中，病人表現(xiàn)為軀干或闌尾性共濟失調(diào)、誦讀困難、眼球震顫或顱神經(jīng)麻痹。頭部傾斜，表示小腦扁桃體下降到枕骨大孔壓迫C1或C2神經(jīng)根，也可以觀察到。這些體征和癥狀并非髓母細胞瘤所特有，鑒別診斷應包括其他后顱窩病變，如星形細胞瘤、室管膜瘤或囊性腫塊病變。

　　髓母細胞瘤分期和預后因素

　　仔細的術前和術后分期對于指導治療和評估患者預后至關重要。Chang及其同事提出的分期系統(tǒng)根據(jù)兩個參數(shù)對患者病變進行分類:腫瘤分期(T)和轉移分期(M)。根據(jù)術前腫瘤的大小和位置，T期在評估預后和指導輔助治療方面沒有被證明是有用的。相反，M期已被證明具有臨床意義。較初的M分期被分為五個子類。M0指的是沒有肉眼、腦脊液或血行轉移證據(jù)的腫瘤。M1患者鏡下腦脊液細胞學檢查陽性。M2患者有明顯的結節(jié)性播散累及大腦或小腦蛛網(wǎng)膜下腔或三/側腦室。M3期為脊髓蛛網(wǎng)膜下腔結節(jié)性播散，M4期為硬膜外轉移。

　　目前，平均風險患者被定義為3歲及以上的兒童，診斷時無明顯的或顯微鏡下的轉移性疾病，手術切除后腫瘤殘留面積小于1.5平方厘米。高?；颊甙挲g小于3歲的患者或術后有轉移性腫瘤擴散或明顯殘余腫瘤(>1.5 cm2)的患者。

　　與預后較一致的因素之一是診斷年齡。在一項對1994年至2003年間接受治療的38例新診斷為髓母細胞瘤的患者的研究中，診斷時小于3歲的患者與大于3歲的患者(分別為36.3%和73.4%)的總生存期(OS)相關。年輕患者的不良預后可能反映了治療模式的差異，如延遲或避免輔助放療。盡管髓母細胞瘤EN亞型通常在較年輕患者中被診斷，但其預后較好，這一事實表明，年齡本身可能并不是導致較年輕患者和老年患者預后不同的原因。盡管如此，有證據(jù)表明按年齡分層具有臨床意義，對髓母細胞瘤患者按年齡進一步分層可能是有必要的。Sure和同事觀察到大于10歲的病人比小于10歲的病人有更好的結果。加拿大兒科腦瘤協(xié)會較近對青少年腦瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)的時間與確診時的年齡成線性比例。這項研究表明，青少年患者可能遵循獨特的臨床過程，可能需要對這一亞群患者修訂風險分層方案。

　　診斷時無轉移性疾病與好轉OS和無事件生存(EFS)相關。在兒童癌癥研究組CCG921試驗中，M期在3歲以上的兒童中具有預后意義，M0、M1和M2+患者的5年無進展生存率(PFS)分別為70%、57%和40%。在高危患者中，M期也能評估預后。在一項對115名高危髓母細胞瘤患兒的研究中，Verlooy及其同事觀察到，對于殘馀后顱窩疾病、M1期疾病和M2/3期疾病的患者，5年EFS發(fā)生率分別為68.8%、58.8%和43.1%。

　　長期以來，較大順利手術切除一直是髓母細胞瘤治療的主要干預手段之一，因為人們認為腫瘤負擔較小的兒童PFS更好，是那些沒有轉移性疾病的兒童。CCG921試驗表明，診斷無轉移性疾病且切除后腫瘤殘留面積小于1.5平方厘米的兒童的5年PFS率為78%，而殘留面積大于1.5平方厘米的兒童的5年PFS率為54%。然而，在腫瘤殘余面積小于1.5平方厘米的情況下，行全切除與近全切除(>90%)相比，在PFS中沒有任何優(yōu)勢。此外，腦干受累的殘余腫瘤并沒有帶來更壞的預后

　　盡管其具有臨床應用價值，但對當前分期系統(tǒng)的批評在于，它無法區(qū)分那些可能受益于更干預以較大限度延長生存期的中等風險患者，或受益于盡量減少治療不良后果的較不治療的患者。對其他臨床、組織學和分子預后標志物的識別可能提高對髓母細胞瘤患者預后的評估和直接適應風險治療的能力。

　　小兒髓母細胞瘤能治好嗎？手術的重要作用

　　神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)腫瘤學家、放射腫瘤學家、神經(jīng)放射學家和神經(jīng)病理學家的共同努力對于為髓母細胞瘤患者提供適當和及時的多模式治療至關重要。目前，大多數(shù)患者接受的是聯(lián)合較大手術切除、顱脊髓照射(CSI)和化療。

　　手術切除在治療髓母細胞瘤患兒的過程中一直起著重要的作用，是目前治療的重要組成部分。雖然較初的切除嘗試與的死亡率相關，但目前的系列報道幾乎沒有手術死亡率。手術目標包括獲得組織診斷，實現(xiàn)較大限度的順利腫瘤切除，減輕關鍵結構的腫塊效應，并解決任何相關的腦積水。

　　癥狀性腦積水存在于大多數(shù)兒童的后顱窩腫瘤在診斷時。根據(jù)患者的癥狀和相關腦積水的嚴重程度，需做出決定是在腦積水治療之前還是在腫瘤切除時。治療腦積水的方法包括通過腦室外引流術(EVD)暫時分流腦脊液，通過腦室-腹腔分流術(VPS)進行分流，以及較近通過內(nèi)窺鏡三腦室造口術(ETV)進行分流。由于只有10%到40%的患者在切除腫瘤后較終需要長期性的腦脊液分流，所以使用VPS或ETV的決定需有所緩和。提示需要長期性術后分流的因素包括診斷時更嚴重的腦積水、患者年齡更小、術前腫瘤體積更大。與其他后顱窩腫瘤相比，髓母細胞瘤患者術后出現(xiàn)腦積水需要分流的風險也更高。然而，在大多數(shù)病例中，有癥狀的腦積水患者可單獨使用皮質激素靜脈注射，并在半選擇性的基礎上進行手術切除。對于因癥狀性腦積水而在肢體出現(xiàn)的患者，緊急插入EVD是較常用的策略。

　　加拿大兒童神經(jīng)外科專家James T.Rutka教授研究表示，雖然目前的多模式治療方案大大提高了生存率;然而，在放療化療反應中觀察到明顯的異質性，三分之一的患者在診斷后5年內(nèi)死亡。James T.Rutka教授在The molecular genetics of medulloblastoma:an assessment of new therapeutic targets這份研究中概述了遺傳對于髓母細胞瘤的作用，以此更好地解釋了髓母細胞瘤的分子異常，并對髓母細胞瘤胚胎信號通路異常進行了綜合總結。此外，教授描述了目前關于髓母細胞瘤基因狀態(tài)的研究策略，提出今后治療髓母細胞瘤的新希望和新方法，例如可采用SNP平臺陣列、下代基因測序以及干細胞治療等。同時，James T.Rutka教授強調(diào)，醫(yī)學研究者需要深入了解髓母細胞瘤的分子生物學，以開發(fā)針對這種腫瘤的新型治療藥物。

　　James T.Rutka教授還是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員，與INC一起致力于中外神經(jīng)外科技術的交流、提高、促進。并且在INC通過國際遠程咨詢，便可進行書面郵件或視頻與JamesT.Rutka教授面對面交流，得到教授的治療指導。除了James T.Rutka教授，INC還匯集了日本、美國、德國等全國際神經(jīng)外科教授，不出國門，只要通過遠程咨詢，在INC就可得到這些國際神經(jīng)外科教授的親自咨詢。