聽(tīng)神經(jīng)瘤(ANs)，又稱(chēng)前庭神經(jīng)鞘瘤，是一種良性的雪旺細(xì)胞腫瘤，通常起源于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)前庭上神經(jīng)或下神經(jīng)。手術(shù)的治療目的是完全切除腫瘤，同時(shí)保留面神經(jīng)和聽(tīng)力功能。然而，近50%的ANs較大或粘連的患者，手術(shù)導(dǎo)致面神經(jīng)功能等級(jí)較差，如House-Brackmann (HB) II級(jí)或更高，Gardner-Robertson (GR)評(píng)分顯示聽(tīng)力等級(jí)較差。這種傳統(tǒng)手術(shù)策略后功能保存不良與神經(jīng)、腫瘤和神經(jīng)外科的各個(gè)方面有關(guān)。

　　術(shù)中對(duì)面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的監(jiān)測(cè)對(duì)于好轉(zhuǎn)術(shù)后功能的保存是必不可少的，但傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法已被證明是不充分的。因此，新的方法(連續(xù)的直接神經(jīng)生理監(jiān)測(cè))被引入來(lái)實(shí)現(xiàn)即時(shí)的術(shù)中反饋和成功的預(yù)后評(píng)估。連續(xù)的直接聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)耳蝸背核動(dòng)作電位(AEDNAP)監(jiān)測(cè)和面神經(jīng)根出口區(qū)誘發(fā)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(FREMAP)監(jiān)測(cè)有可能警示神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)直接引起的神經(jīng)損傷。幸運(yùn)的是，外科手術(shù)后耳蝸神經(jīng)損傷的逐漸逆轉(zhuǎn)已在人類(lèi)和動(dòng)物身上得到證實(shí)。

　　成人醫(yī)源性損傷后神經(jīng)功能可通過(guò)手術(shù)中盡量減少損傷時(shí)間和盡量延長(zhǎng)恢復(fù)期來(lái)恢復(fù)，這有助于限制不可逆損傷，較大限度地保留功能。神經(jīng)損傷的機(jī)制分為牽引、擠壓、熱損傷和超聲損傷。評(píng)估神經(jīng)功能的變化：手術(shù)損傷后即刻的急性功能衰退(以下稱(chēng)急性衰退)，暫時(shí)停止手術(shù)以恢復(fù)功能的恢復(fù)時(shí)間(恢復(fù)時(shí)間)，較大水平恢復(fù)后的長(zhǎng)期功能喪失(長(zhǎng)期喪失)。

　　腦干關(guān)系的監(jiān)測(cè)和顯微解剖

　　連續(xù)直接AEDNAP監(jiān)控

　　在進(jìn)行插管和全身麻醉誘導(dǎo)后，患者準(zhǔn)備使用常規(guī)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)方法(圖1A和D).七氟醚僅用于初始誘導(dǎo)，靜脈注射異丙酚被用作主要麻醉劑。在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)下，當(dāng)腦中藥物濃度維持在3.0 μg/ml時(shí)，靶控輸注丙泊酚。AEDNAP監(jiān)測(cè)用電較(Ad-Tech Medical Instrument Corporation)放置在小腦中腳與四腦室底間隙底部的耳蝸背核上，而不是耳廓上。四腦室脈絡(luò)膜袋位于脈絡(luò)叢下方，舌咽迷走神經(jīng)復(fù)合體后方，被銳利切開(kāi)，形成一個(gè)通向側(cè)隱窩的透明窗口。通過(guò)向內(nèi)側(cè)和向后移動(dòng)小腦，通過(guò)舌咽神經(jīng)的側(cè)隱窩將AEDNAP電較插入耳蝸背核表面（圖1B、C和E）。AEDNAP反應(yīng)的振幅保留率（APR）（定義為當(dāng)前AEDNAP反應(yīng)的基峰振幅除以起始AEDNAP反應(yīng)，再乘以100）在整個(gè)過(guò)程中進(jìn)行計(jì)算，并顯示為趨勢(shì)圖，用于跟蹤耳蝸神經(jīng)功能（圖1F–H）。較終AEDNAP APR也被定義為硬腦膜閉合前AEDNAP反應(yīng)的基峰值振幅除以起始AEDNAP反應(yīng)，再乘以100。在閉合硬腦膜之前，通過(guò)輕輕牽引導(dǎo)線取下AEDNAP電較。

圖1：BAEP和AEDNAP監(jiān)測(cè)。BAEP監(jiān)測(cè)記錄來(lái)自耳廓的電位（A），而AEDNAP記錄來(lái)自耳蝸背核的直接核復(fù)合動(dòng)作電位（B）。AEDNAP電較是專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的，適合于耳蝸背核（C）。AEDNAP監(jiān)測(cè)檢測(cè)到與聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)III、IV和V波復(fù)合體（E）相對(duì)應(yīng)的大規(guī)模均勻波形。這些波形穩(wěn)定，電位比常規(guī)測(cè)量的BAEP波（0.2～1μV）高20～30倍（10～20μV）。顯示了3種手術(shù)方案和結(jié)果的AEDNAP趨勢(shì)圖。對(duì)于這名患者（F），聽(tīng)力逐漸下降，較后的APR為45%，聽(tīng)力保持在同一級(jí)別。對(duì)于這名患者（G），擠壓傷導(dǎo)致的急性聽(tīng)力下降（從全切到10%）隨后經(jīng)過(guò)5分鐘的恢復(fù)時(shí)間，較終的APR為10%；長(zhǎng)期性聽(tīng)力損失與急性聽(tīng)力下降相似（聽(tīng)力等級(jí)從GR等級(jí)II降低到V級(jí)）。對(duì)于這名患者（H），擠壓傷導(dǎo)致的急性聽(tīng)力下降（從60%到20%）后需要45分鐘的恢復(fù)時(shí)間；增強(qiáng)的恢復(fù)導(dǎo)致較終的APR為42%，長(zhǎng)期性聽(tīng)力損失為60%到42%（比急性下降小得多），并保留了相同級(jí)別的聽(tīng)力。延長(zhǎng)休養(yǎng)時(shí)間（H）組的功能保留率明顯高于常規(guī)休養(yǎng)時(shí)間（G）組。AD=急性下降；PL=長(zhǎng)期性損失。

　　連續(xù)直接FREMAP監(jiān)測(cè)

　　對(duì)于FREMAP監(jiān)測(cè)，電刺激腦干的面神經(jīng)根（3hz）。用Neuropack-MEE2000記錄系統(tǒng)（Nihon-Kohden）連續(xù)監(jiān)測(cè)面神經(jīng)根入?yún)^(qū)刺激引起的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。除了在較初30分鐘內(nèi)使用短效誘導(dǎo)劑（羅庫(kù)溴銨高達(dá)0.9毫克/千克體重）外，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格避免使用麻痹劑。記錄和刺激條件與傳統(tǒng)的間歇性直接面部肌電圖記錄相同（圖2A和B）。在舌咽神經(jīng)內(nèi)側(cè)的面神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)放置一個(gè)不同設(shè)計(jì)的帽狀單較電較（Ad Tech Medical Instrument Corporation），稱(chēng)為FREMAP電較（圖2C-E）。通過(guò)增加電刺激強(qiáng)度測(cè)量各肌肉的較大峰間振幅（M-max，單位為mV）。為了激發(fā)穩(wěn)定的較大肌肉動(dòng)作電位振幅，使用較低電刺激（0.2–2.0 mA）來(lái)啟動(dòng)連續(xù)FREMAP監(jiān)測(cè)（圖2D）。在整個(gè)過(guò)程中，計(jì)算M-max的APR（當(dāng)前M-max除以起始M-max，乘以100）并繪制為趨勢(shì)圖，以可視化和跟蹤眼輪匝肌和口輪匝肌附近的面神經(jīng)功能（圖2F–H）。較后的口輪匝肌FREMAP-APR定義為硬膜閉合前FREMAP反應(yīng)的基峰振幅除以起始FREMAP反應(yīng)，再乘以100。

圖2：常規(guī)間歇刺激和FREMAP監(jiān)測(cè)。傳統(tǒng)的記錄會(huì)間歇性地刺激腫瘤包膜上的面神經(jīng)束以激發(fā)肌肉動(dòng)作電位（A），以確定刺激點(diǎn)在離散時(shí)間點(diǎn)（B）是位于面神經(jīng)束附近還是位于面神經(jīng)束上。FREMAP每3秒連續(xù)測(cè)量一次電位（C），從而使眼輪匝肌和口輪匝肌產(chǎn)生較大的復(fù)合動(dòng)作電位（D）。FREMAP電較專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)用于面神經(jīng)根（E）。插圖顯示了面部肌肉、面部神經(jīng)、腫瘤和電較（A和C）之間的關(guān)系。為了可視化和追蹤眼輪匝肌和口輪匝肌附近的面神經(jīng)功能，計(jì)算并繪制了APR趨勢(shì)圖（F-H）。顯示了3個(gè)操作場(chǎng)景和結(jié)果的FREMAP趨勢(shì)圖。對(duì)于這個(gè)病人（F），下降是漸進(jìn)的，較終FREMAP APR為85%，面神經(jīng)功能保持在同一等級(jí)。對(duì)于這名患者（G），擠壓傷導(dǎo)致的急性下降率從80%降至30%，隨后進(jìn)行5分鐘的恢復(fù)時(shí)間，較終APR為40%，長(zhǎng)期性損失與急性下降相似，面神經(jīng)功能從HB等級(jí)I降至等級(jí)II。對(duì)于這名患者（H），擠壓傷導(dǎo)致的急性下降率從90%降至40%，隨后經(jīng)過(guò)15分鐘的恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)速度加快，較終APR為85%，長(zhǎng)期性損失為90%至85%（遠(yuǎn)小于急性下降），面神經(jīng)功能保持在同一級(jí)別。

　　討論

　　人工耳蝸手術(shù)期間連續(xù)直接AEDNAP和FREMAP監(jiān)測(cè)對(duì)于保護(hù)功能是有用的，并且能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)耳蝸和面部神經(jīng)的損傷程度。傳統(tǒng)的BAEP監(jiān)測(cè)需要少量的時(shí)間來(lái)檢測(cè)波形變化(波形損耗)，這是基于500-2000個(gè)電信號(hào)的平均，而連續(xù)直接AEDNAP監(jiān)測(cè)可以識(shí)別神經(jīng)損傷的直接風(fēng)險(xiǎn)。我們目前的連續(xù)直接FREMAP監(jiān)測(cè)方法使用我們專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)的FREMAP電較，與以前用于刺激面神經(jīng)池部分的半球形自由移動(dòng)電較形成對(duì)比。我們總是在電較周?chē)胖靡粋€(gè)邊緣，以確保穩(wěn)定地附著在面神經(jīng)根上，面神經(jīng)根在腦橋和髓質(zhì)的連接處進(jìn)入腦干。

　　先前的研究已經(jīng)確定以下因素有利于保留神經(jīng)功能:腫瘤大小小于1.5厘米(圖3A和B)、肉填充程度低(圖3A)，腫瘤起源于前庭上神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)-腫瘤界面輕度粘連(圖3C和D),28耳蝸神經(jīng)池段的少突膠質(zhì)髓鞘覆蓋，維護(hù)耳蝸神經(jīng)微循環(huán)，和更短的波伏潛伏期。6我們的研究表明，較終的眼輪匝肌平均收縮率和較終的口輪匝肌平均收縮率也表明了神經(jīng)功能的保留。此外，恢復(fù)期對(duì)保護(hù)神經(jīng)功能至關(guān)重要。在大鼠模型中，耳蝸神經(jīng)的機(jī)械損傷決定了BAEP和耳蝸核動(dòng)作電位的長(zhǎng)期損失程度，而恢復(fù)治療減輕了神經(jīng)損傷。這些發(fā)現(xiàn)在大鼠缺血性損傷模型中得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在豬熱損傷和超聲波損傷模型中，以及在人面部神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的尸體標(biāo)本中。

圖3：腫瘤、手術(shù)和監(jiān)測(cè)因素。三維解剖小(A和B)和大(C和D) ANs,前后的視圖所示(A和C)和術(shù)中意見(jiàn)穿過(guò)retrosigmoid手術(shù)(B和D)。小腫瘤駐留在內(nèi)部聽(tīng)覺(jué)運(yùn)河(IAC),與耳蝸神經(jīng)的背側(cè)位移(CN)、近正常對(duì)齊的面部神經(jīng)(FN),和小范寧的神經(jīng)(A和B)。大腫瘤延伸到小腦橋腦角(CPA),面神經(jīng)有明顯的前內(nèi)側(cè)移位和扇形，耳蝸神經(jīng)有明顯的前內(nèi)側(cè)移位和扇形(C、D)，雙神經(jīng)內(nèi)側(cè)充盈程度在90%左右。不管腫瘤大小如何，AEDNAP(綠色)和FREMAP(紅色)電較都可以順利地放置。APR趨勢(shì)圖確定了4種類(lèi)型的神經(jīng)損傷，各自的3D插圖代表了導(dǎo)致急性衰退的具體手術(shù)步驟:牽引耳蝸神經(jīng)損傷引起的拉小腦收縮(E和F)后,擠壓傷引起的面部神經(jīng)的直接操縱神經(jīng)顯微手術(shù)剪(G和H),熱損傷引起的雙較凝接近面部神經(jīng)(I, J)以及由靠近面神經(jīng)的超聲抽吸引起的超聲損傷(K和L)。超聲損傷直接神經(jīng)侮辱,但它不如粉碎創(chuàng)傷或熱損傷。面神經(jīng)的超聲損傷似乎對(duì)復(fù)原治療有反應(yīng)。耳蝸神經(jīng)的超聲損傷較嚴(yán)重。避免擠壓傷或熱傷等嚴(yán)重?fù)p傷是必要的，但延長(zhǎng)恢復(fù)治療可以幫助緩解神經(jīng)損傷，特別是牽引傷后。

　　在研究中，標(biāo)準(zhǔn)治療組和延長(zhǎng)康復(fù)治療組之間的區(qū)別是康復(fù)的持續(xù)時(shí)間。兩組之間在總急性下降和急性損傷事件數(shù)量上沒(méi)有觀察到差異。與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，延長(zhǎng)康復(fù)治療組患者的耳蝸神經(jīng)較終AEDNAP APR(46.4% 27.9%對(duì)28.7% 27.2%)和面神經(jīng)較終口輪匝肌FREMAP APR(78.5% 18.8%對(duì)59.2% 20.8%)升高。然而，在這項(xiàng)研究中，長(zhǎng)期康復(fù)治療并不是預(yù)防每一種外科手術(shù)引起的損傷的合適方法。外科手術(shù)包括10個(gè)步驟，被認(rèn)為有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。以前，嚴(yán)重神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大的程序尚不清楚。本研究從標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的ROC曲線中確定了同級(jí)別功能保護(hù)的較佳閾值。我們的AEDNAP APR閾值為36.5%，F(xiàn)REMAP APR閾值為61.5%，提供了神經(jīng)外科醫(yī)生何時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止手術(shù)的指標(biāo)。此時(shí)的長(zhǎng)期康復(fù)治療導(dǎo)致了神經(jīng)功能的恢復(fù)，是在牽引傷后。感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的潛在損傷程度似乎不同。超聲波損傷是一種直接的神經(jīng)損傷，但比擠壓或熱損傷創(chuàng)傷小。面神經(jīng)超聲損傷后，延長(zhǎng)康復(fù)治療似乎是合適的。相比之下，超聲波損傷對(duì)耳蝸神經(jīng)造成了嚴(yán)重的損傷。因此，應(yīng)始終避免擠壓和熱損傷等嚴(yán)重?fù)p傷，但長(zhǎng)期康復(fù)治療有助于恢復(fù)神經(jīng)損傷，是在牽引損傷后。

　　在連續(xù)直接AEDNAP和FREMAP監(jiān)測(cè)下的延長(zhǎng)康復(fù)治療的相同手術(shù)策略可適用于其它腦神經(jīng)神經(jīng)瘤手術(shù)。

　　結(jié)論

　　通過(guò)避免不可逆損傷（如擠壓傷和熱損傷），以及通過(guò)延長(zhǎng)恢復(fù)治療策略，較大限度地延長(zhǎng)可逆損傷（如牽引傷）后的恢復(fù)期，可以好轉(zhuǎn)手術(shù)后的結(jié)果。

• 所屬欄目：聽(tīng)神經(jīng)瘤
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