放療提高顱內(nèi)非典型腦膜瘤的無進(jìn)展生存率

發(fā)布時(shí)間：2020-08-04 16:32:16 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

腦膜瘤是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的三分之一。發(fā)病的平均年齡為65歲。多數(shù)確診的腦膜瘤是良性的，只有一小部分被歸類為惡性(二級和三級)。男女腦膜瘤的

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　　腦膜瘤是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的三分之一。發(fā)病的平均年齡為65歲。多數(shù)確診的腦膜瘤是良性的，只有一小部分被歸類為惡性(二級和三級)。男女腦膜瘤的發(fā)病率隨年齡增長而增加(10/10萬女性和4.4/10萬男性)。女性發(fā)病率的增加表明了激素影響和腦膜瘤風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。接受激素替代治療的絕經(jīng)后婦女患腦膜瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　腦膜瘤的組織學(xué)起源是基于腦膜蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的克隆性增殖。不同的遺傳原因?qū)е铝松l(fā)性和家族性腦膜瘤的發(fā)展和進(jìn)展。散發(fā)性腦膜瘤主要與局灶性染色體缺失和2型神經(jīng)纖維瘤病失活有關(guān)(NF2)染色體22上的腫瘤控制基因，其編碼對細(xì)胞周期具有控制作用的細(xì)胞骨架相關(guān)蛋白。家族性腦膜瘤與NF2基因。

　　《國際衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》四版(2007年)將腦膜瘤分為一級、二級和三級。這種分類主要基于組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn):一級(良性)的特征是低增殖率和缺乏間變性特征；二級(非典型)表現(xiàn)為有絲分裂率升高和壞死；三級(間變性)是由核異型性和高度增強(qiáng)的有絲分裂活性定義的。世衛(wèi)組織分類(2016)五版和較新版增加了非典型腦膜瘤(世衛(wèi)組織二級)診斷的浸潤性生長標(biāo)準(zhǔn)。

　　對于新診斷的腦膜瘤患者，在臨床條件允許的情況下，應(yīng)考慮采取觀望的方法，并定期進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪。然而，不管國際衛(wèi)生組織的等級如何，手術(shù)切除仍然被認(rèn)為是優(yōu)選的治療方法。切除適用于大腫瘤、有癥狀的患者或具有腫塊效應(yīng)的快速生長腫瘤。神經(jīng)外科切除的范圍取決于腫瘤的定位，并使用辛普森分級進(jìn)行測量，辛普森分級基于外科醫(yī)生的術(shù)中評估。手術(shù)干預(yù)旨在完全切除全部腫瘤部分，包括相關(guān)的硬腦膜和底層骨(辛普森一級)，同時(shí)保留神經(jīng)功能。然而，這并不總是可能的，因?yàn)殪o脈竇的浸潤、血管和顱神經(jīng)的粘附或硬腦膜底部的定位不能簡單地去除。

　　現(xiàn)代放射治療在腦膜瘤的治療中變得越來越重要。放射治療可作為立體定向放射外科或分割立體定向放射治療(FSRT)。國際衛(wèi)生組織ⅰ級腦膜瘤患者，如果不進(jìn)行手術(shù)，可從初次放療中獲益。對于不完全切除的國際衛(wèi)生組織ⅰ級腦膜瘤患者，輔助放療可提供更長的無進(jìn)展生存期，但由于腫瘤生長速度緩慢，較好采用觀望的方法。在間變性腦膜瘤(國際衛(wèi)生組織三級)的情況下，無論手術(shù)切除的程度如何，一般輔助分割放療。這已被證明能好轉(zhuǎn)局部腫瘤控制和復(fù)發(fā)率。對于非典型腦膜瘤(國際衛(wèi)生組織二級)，主要目的是實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)切除腫瘤。盡管復(fù)發(fā)率較高，但非典型腦膜瘤的較佳術(shù)后處理尚未明確。特別是，佐劑分次放療的作用仍有爭議。根據(jù)手術(shù)切除的程度，各種回顧性研究顯示輔助照射的國際衛(wèi)生組織二級腦膜瘤復(fù)發(fā)率較低，總生存率提高。然而，大量的研究發(fā)現(xiàn)輔助放療沒有明確的優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除的預(yù)后意義和放射誘導(dǎo)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)于非典型腦膜瘤輔助放療的回顧性研究顯示了不一致的結(jié)果，而正在進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果尚不可用。

圖示：螺旋斷層掃描治療IMRT（左）、掃描質(zhì)子（中）和掃描碳離子（右）的治療計(jì)劃比較。

　　非典型性/間變性腦膜瘤放療相關(guān)研究

　　Coggins和同事(2019)指出，非典型和間變性腦膜瘤與良性腦膜瘤不同，具有高度侵襲性和局部損害性，治療后很可能復(fù)發(fā)。這些疾病很難在不損傷鄰近腦實(shí)質(zhì)的情況下，用傳統(tǒng)RT明確治療。離子RT的物理特性使得治療方案能夠避免損傷關(guān)鍵的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。在系統(tǒng)回顧中，這些研究人員檢查了重離子RT在治療非典型和間變性腦膜瘤中的使用和療效。他們通過查詢PubMed和Ovid數(shù)據(jù)庫對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以確定和檢查有關(guān)重離子RT在非典型或間變性腦膜瘤患者中維持長期局部腫瘤控制的合適性的文獻(xiàn)。令人感興趣的結(jié)果是5年后的局部腫瘤控制率。在全部納入的研究中，PBRT（質(zhì)子束放射治療）5年后的平均局部控制率為59.62%。碳離子RT研究顯示，II級和III級腦膜瘤2年的局部控制率分別為95%和63%。相比之下，未能區(qū)分非典型性和間變性腦膜瘤的碳離子RT研究在2年的局部控制率為33%。作者總結(jié)說，PBRT和重離子RT保持了與傳統(tǒng)光子治療相當(dāng)?shù)木植靠刂坡?，并允許更有針對性的治療計(jì)劃，可能限制過多的輻射損傷。

　　Wu和同事(2019)指出，輔助放療已經(jīng)成為治療高級別腦膜瘤的一種常見手段，因?yàn)榍谐罅⒓捶暖熆珊棉D(zhuǎn)預(yù)后。較近對顆粒治療的研究已經(jīng)擴(kuò)展到高危腦膜瘤的治療。這些研究者系統(tǒng)地回顧了基于微粒的放射治療治療高級別腦膜瘤的療效和效用的研究。文獻(xiàn)檢索首先通過定義人群、干預(yù)、比較、結(jié)果和研究設(shè)計(jì)(PICOS)來進(jìn)行。針對三個(gè)電子數(shù)據(jù)庫:PubMed、Embase和Scopus，設(shè)計(jì)了一個(gè)搜索策略。數(shù)據(jù)提取按照PRISMA指南進(jìn)行。感興趣的結(jié)果包括局部疾病控制、OS和毒性，并與基于光子療法的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較。共有11項(xiàng)回顧性研究，包括240例非典型(世衛(wèi)組織II級)和間變性(世衛(wèi)組織III級)腦膜瘤患者進(jìn)行了重離子RT;本系統(tǒng)綜述包括的11項(xiàng)研究中，有5項(xiàng)專門關(guān)注世衛(wèi)組織II級和III級腦膜瘤;其他病例還包括世衛(wèi)組織I級腦膜瘤。在全部研究中，平均隨訪時(shí)間從6個(gè)月到145個(gè)月。高級別腦膜瘤的局部控制率在較后一次隨訪或5年期間為46.7%至86%;骨肉瘤發(fā)生率從0%到全切不等，非典型比惡性腦膜瘤預(yù)后更好。放射壞死是常見的不良反應(yīng)，發(fā)生在3.9%的特定病例。作者的結(jié)論是，盡管缺乏隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)，這項(xiàng)對現(xiàn)有回顧性研究的回顧表明，與標(biāo)準(zhǔn)的光療法相比，重離子療法，無論是輔助治療還是獨(dú)自治療，都能帶來生存益處，且治療源性嚴(yán)重毒性的風(fēng)險(xiǎn)相對較低;然而，還需要進(jìn)行額外的對照研究。

　　質(zhì)子治療，其實(shí)就是一種放療手段，將質(zhì)子作為帶正電荷的粒子，以較高的速度進(jìn)入人體，由于其速度快，在體內(nèi)與正常組織或細(xì)胞發(fā)生作用的機(jī)會(huì)較低，當(dāng)?shù)竭_(dá)腦瘤等的癌細(xì)胞特定部位時(shí)，速度突然降低并停止，釋放較大能量，產(chǎn)生Bragg峰（布拉格峰），將癌細(xì)胞殺死，同時(shí)合適地保護(hù)正常組織。如今，在北歐、美國、日本等發(fā)達(dá)國家，質(zhì)子治療廣泛應(yīng)用于50%到60%的惡性腫瘤患者，它對于腫瘤綜合治療的貢獻(xiàn)也與日俱增。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下顧問團(tuán)專家作為神經(jīng)外科專家，可以跟神經(jīng)腫瘤科專家、質(zhì)子放療、BNCT(硼中子俘獲)專家聯(lián)合多學(xué)科咨詢（MDT），為患者提供關(guān)于質(zhì)子治療的綜合診意見。此外，INC合作的有三大國際前沿的德國慕尼黑質(zhì)子治療中心（PRTC）、日本質(zhì)子治療中心（NCC）、日本江戶川醫(yī)院（BNCT）提供不同領(lǐng)域的專家緊密協(xié)作（包括成人/兒科腫瘤學(xué)家、神經(jīng)外科專家、麻醉學(xué)家、臨床醫(yī)生和其他相關(guān)人士），為患者進(jìn)行前沿、的質(zhì)子治療。