丘腦腫瘤如何順利手術(shù)？丘腦的深部位置及其鄰近重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)對愿意進行丘腦手術(shù)的外科醫(yī)生來說是一個較大的挑戰(zhàn)。雖然丘腦腫瘤的保守態(tài)度占據(jù)了文獻(xiàn)的主導(dǎo)地位，但是手術(shù)后輔以輔助治療仍然是丘腦腫瘤的優(yōu)選方法，且需要選擇具有豐富成功經(jīng)驗和高超技術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生團隊。

　　AIT=前半球間經(jīng)胼胝體；CC=胼胝體；EOR=切除范圍；GTR=完全切除；IC=內(nèi)囊；IOS=術(shù)中超聲；KPS=Karnofsky性能狀態(tài)；m3VC=顯微外科3VC；NTR=近全切；PeCSS=對側(cè)小腦上松果體上中央?yún)^(qū)；PeST=中央?yún)^(qū)小腦上經(jīng)幕；PITS=后半球間經(jīng)小腦幕下；STR=次全切除術(shù)；TCi=經(jīng)小腦；TCTV=經(jīng)胼胝體經(jīng)腦室；VPS=腦室-腹腔分流術(shù)；3T ioMR=術(shù)中3-T MRI；3VC=三腦室腦池造口(引流)術(shù)

　　到達(dá)丘腦是一項艱巨的任務(wù)，因為幾乎50%的丘腦表面在側(cè)面被內(nèi)囊（IC）所覆蓋，而下丘腦和中腦的前部則被覆蓋。因此，通過外側(cè)皮質(zhì)通路的手術(shù)入路損傷了雄辯的正常腦實質(zhì)。盡管有這些數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)表明，跨皮質(zhì)的方法被廣泛采用損傷。但是丘腦表面相當(dāng)大的一部分與池或腦室腔相鄰，因此可以通過經(jīng)小腦入路（TCi）或經(jīng)胼胝體經(jīng)腦室（TCTV）入路到達(dá)對正常腦實質(zhì)的損害。清晰可識別的解剖標(biāo)志物允許將這個表面分割成四個手術(shù)可觸及的丘腦表面：側(cè)腦室、帆膜、池和三腦室（圖1）。丘腦內(nèi)的大多數(shù)病變可以通過這些表面之一順利到達(dá)。而這些表面中的每一個又可以通過以下一個或多個TCTV或TCi入路（圖2）：前半球間經(jīng)胼胝體（AIT）、后半球間經(jīng)小腦幕下（PITS）、中央?yún)^(qū)周圍小腦上經(jīng)小腦幕（pess）和中央?yún)^(qū)對側(cè)小腦上松果體上（PeCSS）。側(cè)腦室和帆膜表面較好通過AIT入路，池面較好通過PeST或PITS入路，三腦室面較好通過PeCSS入路。

圖1：丘腦游離面輪廓。紅色表示帆膜表面；紫色表示三腦室表面；灰色表示池表面；黃色表示側(cè)腦室表面。圖片來源：World Neurosurgery, 97, Serra C, Türe U, Krayenbühl N, ?engül G, Ya?argil DCH, Ya?argil MG, ographic classification of the thalamus surfaces related to microneurosurgery: a white matter fiber microdissection study, 438–452, Copyright 2017, with permission from Elsevier.

圖2：說明可用的TCi和TCTV方法。右半球丘腦在上后內(nèi)側(cè)斜視圖上呈橙色。左半球被切除了。側(cè)腦室和三腦室呈藍(lán)色。錐體束呈粉紅色，從中央前回穿過IC（因此位于丘腦外側(cè)）和大腦腳，向周圍延伸。經(jīng)小腦前外側(cè)入路；經(jīng)小腦前外側(cè)入路（經(jīng)小腦前外側(cè)入路）。這些途徑要么沿著大腦半球間裂，要么沿著橫裂；也就是說，分別沿著鐮或天幕走，這也如圖所示。圖片來源Uíur Türe。

　　丘腦手術(shù)預(yù)后的影響因素

　　在文獻(xiàn)中，丘腦手術(shù)的結(jié)果是可變的：GTR率從0%到81%不等，長期性發(fā)病率在0%到84%之間。EOR報告不一致。有幾個因素可以導(dǎo)致這種變異性：外科醫(yī)生的經(jīng)驗，不同的發(fā)病率和GTR/EOR評估標(biāo)準(zhǔn)，病人和組織病理學(xué)的異質(zhì)性，以及不同的手術(shù)方法。

　　TCi理念的實施對手術(shù)結(jié)果至關(guān)重要。在較近的一項研究中，我們闡明了丘腦的地形解剖學(xué)，提出了將丘腦的自由表面分割成側(cè)腦室、帆膜、池和三腦室表面。術(shù)中每個表面都有清晰可見的解剖標(biāo)志物，這對于術(shù)中定位至關(guān)重要，如果通過TCTV或TCi途徑接近表面，則很容易識別。這樣，就不需要對健康的腦實質(zhì)進行不必要的操作。

　　一旦順利到達(dá)較合適的丘腦表面，丘腦病變傾向于局限于丘腦，這一事實有助于目標(biāo)病灶的清除。據(jù)Ya?argil報道，丘腦病變呈擴張性生長，甚至可能導(dǎo)致周圍結(jié)構(gòu)如IC或下丘腦的大位移，而沒有的浸潤。因此，劃定手術(shù)可及丘腦表面的標(biāo)志通常被保留下來，可作為可靠的解剖標(biāo)志，指導(dǎo)順利切除。此外，由于周圍的解剖結(jié)構(gòu)被移位而不被浸潤，所以可以保留下來。這對與IC密切接觸的病變患者很重要。

　　據(jù)報道，IC是較常見的發(fā)病源。根據(jù)我們的經(jīng)驗，如果避免經(jīng)皮質(zhì)入路，如果進行單純的皮損切除術(shù)，如果IC的血管供應(yīng)得以保留，IC受損的風(fēng)險可以保持在較低限度。進行單純性病灶切除術(shù)需要正確區(qū)分腫瘤組織和健康組織。這并不容易，是在低級別膠質(zhì)瘤的病例中，其質(zhì)地和一致性通常與正常丘腦相似。然而，高級別的腫瘤組織通常比健康組織結(jié)構(gòu)松散，因此可以更容易地用低功率抽吸去除。此外，它通常更容易擴散滲出。手術(shù)輔助物如ioUS和3T ioMR，以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測也有幫助。盡管如此，腫瘤的邊界很難識別，而且很可能會殘留一層薄薄的腫瘤，占26%的NTR和8%的STR。3T-ioMR有助于獲得GTR；然而，鑒別殘留腫瘤和水腫或手術(shù)挫傷并不總是直接的。由于丘腦和IC的血管化來源不同，IC的損傷是可以避免的。丘腦由后循環(huán)（主要是后交通動脈的分支）供血，IC主要來自前循環(huán)（脈絡(luò)膜前動脈和豆?fàn)罴y狀體外側(cè)動脈），這兩個區(qū)域之間的血管邊界意味著在所述丘腦表面解剖范圍內(nèi)的動脈止血可以順利地進行，而不會損壞IC。然而，這并不適用于靜脈系統(tǒng)（是丘腦紋狀靜脈），因為其分布模式無法評估。

　　丘腦腫瘤手術(shù)入路的選擇

　　預(yù)先活檢（立體定向）只適用于臨床上高度懷疑淋巴瘤或病人的身體狀況禁止手術(shù)。在全部其他情況下，手術(shù)的目的是盡可能地提高EOR?？紤]到丘腦病變的少見性和每一位新患者所面臨的不同挑戰(zhàn)，在選擇手術(shù)入路時沒有教條的算法。需要靈活的態(tài)度和準(zhǔn)備從一種方法平穩(wěn)過渡到另一種方法。

　　如果腫瘤到達(dá)側(cè)腦室表面，并且患者表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴張，AIT入路是我們的優(yōu)選。這種偏好背后有三個原因。首先，首先，如果腦室擴張，腦室內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)很容易識別，因此如果來自這種途徑，手術(shù)的方向和可操作性會得到好轉(zhuǎn)。丘腦腦室表面的解剖界限，是丘腦紋狀體靜脈和終紋，因為它們標(biāo)志著IC的內(nèi)側(cè)界限（即切除的外側(cè)界限），因此指導(dǎo)了切除。二，通過AIT transforaminal approach，m3VC通常可以在同一程序中完成。三，AIT允許ioUS和3T ioMR。對于病變未到達(dá)側(cè)腦室表面的患者（如術(shù)前冠狀位MRI序列所示），腦室較小，或所需的攻角太陡，不優(yōu)選AIT入路，應(yīng)考慮后路。

　　PITS是腫瘤向上或向下延伸的腫瘤的一種選擇，這樣脾臟（脾臟是胼胝體的一部分）就不會阻礙腫瘤的軌跡。如果不是這樣，那么應(yīng)該選擇另一種方法，因為盲目牽引突出脾臟下方但大部分隱藏在脾臟下的病變是危險的，并且對大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成危險。我們不后路胼胝體切開術(shù)，原因有幾個：一，它在解剖學(xué)上沒有用處，因為它只能進入中間膜；二，很高的神經(jīng)心理缺陷可能隨之而來；三，它危及大腦內(nèi)部靜脈和兩個穹窿。PITS方法有一些優(yōu)點：它允許m3VC通過終板和3T ioMR。較后，它提供了一個公平的觀點，在病人誰的損害向下推動它，特別是如果一個角度的光學(xué)使用。

圖示：圖片攝于一名13歲女孩，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛。CT顯示三腦室積水，這促使急診內(nèi)鏡下3VC。核磁共振顯示左側(cè)枕葉有一個病變，導(dǎo)致隱性腦積水。病變的影像學(xué)表現(xiàn)為后入路?？紤]到脾和腫瘤之間的關(guān)系，無論是PeST還是PITS方法都是可能的。然而，采用PITS可以更好地觀察到病灶。病人被放置在俯臥位，允許3T的ioMR。暫時性麻痹切除術(shù)僅需2個月就可完全消除。病理組織學(xué)分析顯示為WHOⅡ級IDH野生型膠質(zhì)瘤，患者接受了輔助治療。A： 術(shù)前軸位、冠狀位和矢狀面FLAIR MRI。B： 術(shù)中FLAIR MRI。C： 術(shù)后MRI檢查。

　　如果病變隱藏在脾臟下，PeST入路是到達(dá)丘腦池表面的可行選擇?？紤]到需要非創(chuàng)傷性重力介導(dǎo)的小腦放松來打開橫裂，患者處于半坐姿的情況下進行PeST入路，這在我們的設(shè)置中并不意味著有相關(guān)的副作用。這種方法也提供了一個相對較長的范圍，這是有利的，如果病變有一個明顯的前上延伸，同時它允許我們到達(dá)腫瘤延伸到中基底顳區(qū)。PeST方法的缺點是它不允許我們執(zhí)行3T-IoR。

圖示：一位20歲女性患者在過去2個月內(nèi)一直頭痛。她較終接受了核磁共振檢查，結(jié)果顯示左側(cè)的枕葉有病變。病變與脾臟之間的解剖關(guān)系促使病人以半坐姿進行PeST手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后磁共振成像（MRI）顯示可以達(dá)到GTR。在組織學(xué)檢查中，病變被證明是少星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHO II級，未另行說明）。因此，沒有給予輔助治療。A： 術(shù)前軸位FLAIR、冠狀面和矢狀面釓增強T1加權(quán)MRI。B： 術(shù)后影像顯示結(jié)果。

　　對于局限于三腦室表面的腫瘤，PeCSS入路是較好的。它提供了一條通往三腦室的通路，而不需要穹窿操作或損傷正常丘腦組織。然而，全部接受PeCSS入路的患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的向上凝視麻痹（通常在2個月內(nèi)消除），可能是由于后連合的操作。如果病變達(dá)到脈絡(luò)膜薄帶或擴大脈絡(luò)膜裂，則可以考慮AIT。

圖示：圖像攝于一名16歲男性，他已經(jīng)經(jīng)歷了4年的頭痛。他的核磁共振成像顯示一個來自丘腦三腦室表面的病變。他的神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有缺陷，KPS為100。他在另一家機構(gòu)接受了內(nèi)鏡下3VC活檢，然后咨詢給我們進行進一步治療。適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)影像學(xué)檢查顯示病灶與側(cè)腦室及腦池表面之間有健康的丘腦組織，這促使患者選擇半坐位的PeCSS入路。術(shù)后MRI證實GTR。術(shù)后，病人有一個短暫的向上凝視麻痹，在2個月內(nèi)消失。組織病理學(xué)檢查顯示彌漫性星形細(xì)胞瘤為WHOⅡ級。未給予輔助治療。A： 術(shù)前軸位、冠狀位和矢狀位MRI。B： 術(shù)后影像學(xué)檢查。

　　腦脊液紊亂應(yīng)對

　　腦脊液循環(huán)障礙在丘腦膠質(zhì)瘤患者中很常見，無論是在發(fā)病時還是在發(fā)病期間。導(dǎo)水管在腦積水的發(fā)病機制中起著關(guān)鍵作用，導(dǎo)水管可以被病變壓迫(直接或間接)，也可以被手術(shù)碎片阻塞。為了較大限度地降低風(fēng)險，我們不希望在手術(shù)結(jié)束時將止血劑留在原位。出于同樣的原因，以及為了止血，病變切除后至少30分鐘持續(xù)沖洗心室系統(tǒng)。

　　與其他惡性膠質(zhì)瘤患者相比，我們也觀察到更軟的膠質(zhì)瘤周圍組織。腦組織順應(yīng)性似乎也發(fā)生了改變，如術(shù)后側(cè)腦室塌陷，導(dǎo)致顳角分離。可以認(rèn)為組織的一致性和順應(yīng)性不同可能導(dǎo)致術(shù)后導(dǎo)水管周圍實質(zhì)塌陷，較終導(dǎo)致腦脊液導(dǎo)管閉塞或閉塞，從而可能證明高級別膠質(zhì)瘤患者術(shù)后腦積水發(fā)生率較高。

　　或者，正如文獻(xiàn)所示，切除高級別膠質(zhì)瘤可能會改變腦脊液蛋白質(zhì)含量并導(dǎo)致交通性腦積水的發(fā)展。鑒于經(jīng)驗，并基于上述考慮，在技術(shù)上可行的情況下，會在常規(guī)的基礎(chǔ)上進行m3VC手術(shù)。

　　手術(shù)技術(shù)支持

　　在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用多種技術(shù)工具。ioUS可用于術(shù)中指導(dǎo)和胼胝體切開術(shù)的選擇。然而，它不能用于半坐位的患者，對切除控制的幫助不如3T ioMR。3T-ioMR允許良好的術(shù)中切除控制，并允許外科醫(yī)生在切除過程中承擔(dān)較少的風(fēng)險。但是，如果需要半坐姿，則不能使用。內(nèi)窺鏡在手術(shù)開始時，即在攻擊病灶之前，幫助研究手術(shù)解剖，在手術(shù)結(jié)束時檢查手術(shù)區(qū)域，檢查盲區(qū)周圍是否有EOR和止血，確保導(dǎo)水管通暢。術(shù)中導(dǎo)航和術(shù)中熒光都沒有幫助。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測是常規(guī)使用，但在我們的手上，它從來沒有證明是至關(guān)重要的切除。

　　根據(jù)我們的經(jīng)驗，這些技術(shù)進步有助于好轉(zhuǎn)手術(shù)結(jié)果，前提是神經(jīng)外科的支柱始終受到尊重。準(zhǔn)確的解剖學(xué)知識有助于準(zhǔn)確的地形診斷。這反過來又是決定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)，是仔細(xì)權(quán)衡選擇手術(shù)入路的基礎(chǔ)。這三個理論支柱是精確的顯微外科技術(shù)成功完成手術(shù)的先決條件。

　　總結(jié)

　　內(nèi)窺鏡輔助顯微外科手術(shù)可以順利地切除丘腦病變，并具有可接受的發(fā)病風(fēng)險。根據(jù)我們的經(jīng)驗，幾乎全部丘腦病變都可以通過TCi或TCTV途徑從四個游離丘腦表面（側(cè)腦室、腹主動脈、腦池和三腦室表面）之一進入。這些方法有助于優(yōu)化術(shù)中定位和接近四個丘腦表面中的一個或多個，而無需對正常腦實質(zhì)進行不必要的操作。高級別膠質(zhì)瘤患者術(shù)后似乎更容易出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙。因此，在可行的情況下，AIT入路應(yīng)該是受歡迎的，因為它允許外科醫(yī)生容易地進行m3VC。

　　參考資料：DOI: 10.3171/2020.6.JNS20524.

• 所屬欄目：腦瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“丘腦腫瘤如何順利手術(shù)？”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.zb7199.com/naoliu/516.html
• 更新時間：2021-07-07 15:41:32

• 上一篇：良性腦瘤治療方法有哪些？
• 下一篇：腦瘤手術(shù)后多久能恢復(fù)到正常？