兒童顱內(nèi)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療

發(fā)布時(shí)間：2020-03-26 20:26:27 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

膠質(zhì)瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%，主要發(fā)生在幕上區(qū)域。它們主要來(lái)源于星形膠質(zhì)細(xì)胞，但非星形細(xì)胞來(lái)源的瘤種，如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、室管膜瘤和胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)，也發(fā)生在兒童中，盡管不常見(jiàn)

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　　膠質(zhì)瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%，主要發(fā)生在幕上區(qū)域。它們主要來(lái)源于星形膠質(zhì)細(xì)胞，但非星形細(xì)胞來(lái)源的瘤種，如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、室管膜瘤和胚胎發(fā)育不良神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)，也發(fā)生在兒童中，盡管不常見(jiàn)。本文將重點(diǎn)論述兒童顱內(nèi)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療。

　　膠質(zhì)瘤是根據(jù)其位置和國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)的組織病理學(xué)分級(jí)來(lái)分類(lèi)的，這兩個(gè)因素在評(píng)估本病的預(yù)后中都很重要。兒科常見(jiàn)的腦瘤是良性低級(jí)別膠質(zhì)瘤(LGG)，包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(PA)和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(均為WHO I級(jí))，彌漫性星形細(xì)胞瘤(WHO II級(jí))。與WHO組織病理學(xué)III級(jí)(如間變性星形細(xì)胞瘤)和IV級(jí)(多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)相對(duì)應(yīng)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤(HGG)在兒童中較成人少見(jiàn)。這些腫瘤和彌漫的本征橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG)約占全部?jī)嚎颇X瘤的20-25%。嬰兒期較低發(fā)病率，而隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率較高的是青少年。

膠質(zhì)瘤

　　兒童顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者可出現(xiàn)一般癥狀，如易怒、發(fā)育不全和畸形巨頭。其他體征常與特定的腫瘤部位有關(guān)，如皮質(zhì)病變的癲癇、腦干病變的顱神經(jīng)病、腦脊液流動(dòng)障礙的腦積水等。作為國(guó)際小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域的國(guó)際教授，INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosuegery》主編、加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院（SickKids）大外科主任及兒童腦瘤研究中心主任James T.Rutka教授已致力于研究?jī)和瘣盒?a href='/naoliu/' target='_blank'>腦腫瘤多年，為國(guó)際神經(jīng)外科做出了較大貢獻(xiàn)。James T.Rutka教授曾在其2018年發(fā)表的綜述報(bào)告《Surgery of Intracranial Gliomas in Children》中對(duì)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療進(jìn)行了深入解讀。

　　全切術(shù)是低級(jí)別膠質(zhì)瘤優(yōu)選治療方法

　　低級(jí)別瘤變是一組異質(zhì)性腫瘤，大多臨床表現(xiàn)為惰性，其10年生存率為>80%(適當(dāng)治療)。常見(jiàn)的低級(jí)別瘤變是后顱窩星形細(xì)胞瘤(占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)[CNS]腫瘤的15-25%)和大腦半球星形細(xì)胞瘤(占全部CNS腫瘤的10-15%)。LGG也出現(xiàn)在中線結(jié)構(gòu)中(即、丘腦、胼胝體、下丘腦、室間區(qū))及視神經(jīng)通路內(nèi)或附近，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10-20%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，多達(dá)20%的腦干腫瘤也被診斷為低級(jí)別瘤變。

　　毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤是兒童常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤。它主要發(fā)生在幼兒中(中位年齡為4歲)。PA構(gòu)成后顱窩、視路、大葉和背側(cè)外生腦干腫瘤的主體，常在t1加權(quán)像上表現(xiàn)為低密度囊性腫塊，實(shí)性部分明顯增強(qiáng)(圖1)。不太常見(jiàn)的是，神經(jīng)外科醫(yī)生將面對(duì)一個(gè)患有WHO II級(jí)膠質(zhì)瘤擴(kuò)散浸潤(rùn)的兒童，該膠質(zhì)瘤通常發(fā)生在中位年齡10歲，主要發(fā)生在大腦半球和橋腦。這些腫瘤可以廣泛擴(kuò)散到正常大腦區(qū)域，但很少進(jìn)展到高級(jí)別腫瘤。典型的WHO II級(jí)膠質(zhì)瘤在T1上呈低信號(hào)，在t2加權(quán)像上呈高信號(hào)，且在造影后不增強(qiáng)。

圖1：9歲兒童右丘腦腫瘤冠狀位t1加權(quán)像術(shù)前(a)和術(shù)后(b)。皮質(zhì)脊髓束由DTI繪制(未顯示)。全切除。較后的病理診斷是毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤。

　　低級(jí)別瘤變的神經(jīng)外科切除為病理診斷提供了組織，并為實(shí)現(xiàn)較大限度的順利降低腫瘤負(fù)擔(dān)提供了機(jī)會(huì)。全切術(shù)（GTR）是在大腦半球、小腦、局灶性和背側(cè)外生腦干、頸髓腫瘤等良好部位的優(yōu)選治療方法。GTR被認(rèn)為是可治愈的，特別是對(duì)于世衛(wèi)組織I級(jí)腫瘤。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤通?？梢酝ㄟ^(guò)仔細(xì)地從周?chē)竽X沿一個(gè)明確定義的組織平面解剖腫瘤塊來(lái)完全切除。對(duì)于囊性小腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，切除一個(gè)壁結(jié)節(jié)是手術(shù)摘除的關(guān)鍵。雖然有關(guān)于切除囊腫壁必要性的爭(zhēng)論，但在切除或不切除囊腫壁的患者中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)生存期的統(tǒng)計(jì)差異。

　　低級(jí)別瘤變切除程度(EOR)是臨床預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo);5年和10年生存率為75%到全切，EOR為95%。在Pollack等的一系列研究中，因低級(jí)別瘤變而接受GTR治療的患者10年無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)為全切，而次全切除(STR)的無(wú)進(jìn)展生存率為67-81%。

　　建議術(shù)后密切的臨床和放射學(xué)隨訪，盡管通過(guò)手術(shù)切除來(lái)檢測(cè)腫瘤的可能復(fù)發(fā)或進(jìn)展以達(dá)到疾病控制。這在侵襲性更強(qiáng)的腫瘤亞型和變異體中尤為重要，如毛細(xì)胞黏液樣星形細(xì)胞瘤(pilomyxoid astrocytoma,PMA)，通常發(fā)生于兒童視路/下丘腦。在低級(jí)別瘤變病例中，如果在輔助治療之前發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，可以重復(fù)手術(shù)。這種策略的結(jié)果是5年和10年的總體存活率從50到94%不等。與成人不同的是，低級(jí)別瘤變?cè)趦和挲g組是一種少見(jiàn)的惡性事件，通常與先前的放射治療有關(guān)。值得注意的是，低級(jí)別膠質(zhì)瘤次全切除后，是毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，殘余的腫瘤有時(shí)可能會(huì)自發(fā)消退。

　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的現(xiàn)代技術(shù)助手

　　兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤的外科治療不斷發(fā)展，越來(lái)越多的關(guān)注于順利的較大切除，這樣病人將表現(xiàn)出較小的神經(jīng)缺陷和良好的生活質(zhì)量。微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，特別是CUSA、激光和內(nèi)窺鏡等輔助手段的引入，進(jìn)一步提高了手術(shù)的效果。此外，還有各種各樣的技術(shù)進(jìn)步，從改進(jìn)的成像到術(shù)中大腦映射，這可能有助于兒科神經(jīng)外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。

　　診斷成像

　　神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的革命促進(jìn)了兒童膠質(zhì)瘤的診斷和治療。它建立在CT和MRI對(duì)腫瘤的解剖定位和描繪的基礎(chǔ)上。代謝成像模式，如質(zhì)子磁共振波譜(1h-mrs)，有助于腫瘤與其他非腫瘤性病變的鑒別。DTI有助于從整個(gè)皮層的運(yùn)動(dòng)通路，從而減少這些神經(jīng)纖維的損傷風(fēng)險(xiǎn)。功能磁共振成像(fMRI)和腦磁圖描記術(shù)(MEG)是用于術(shù)前雄辯的皮質(zhì)的映射,使腫瘤的解剖關(guān)系和相關(guān)致癲癇的病灶周?chē)墓δ苄陨窠?jīng)和血管結(jié)構(gòu)映射為術(shù)前規(guī)劃,和隨后的整合這些數(shù)據(jù)為術(shù)中指導(dǎo)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。

　　術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航

　　無(wú)框架立體定向神經(jīng)導(dǎo)航提供解剖學(xué)指導(dǎo)，并在手術(shù)中使用，從規(guī)劃骨瓣開(kāi)始，以較大限度地獲得較佳手術(shù)角度，而不過(guò)度暴露正常大腦。

　　它還允許高度精確地描繪腫瘤及其與神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。然而，術(shù)中由于病人的定位、開(kāi)顱術(shù)、腦脊液漏和腫瘤切除而導(dǎo)致的腦變形，對(duì)依賴于術(shù)前成像的嚴(yán)格的配準(zhǔn)算法的術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的準(zhǔn)確性構(gòu)成了風(fēng)險(xiǎn)。如果神經(jīng)導(dǎo)航是基于實(shí)時(shí)的術(shù)中信息，那么大腦移位的負(fù)面影響是可以克服的。高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中MRI(iMRI)已被證實(shí)可促進(jìn)腫瘤的順利擴(kuò)大切除和提高患者的順利性。術(shù)中超聲(iUS)成本低，可以提供高質(zhì)量的實(shí)時(shí)成像，但往往信噪比(SNR)低，對(duì)比度分辨率差。

　　神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)應(yīng)通過(guò)識(shí)別與運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言功能相關(guān)的皮層和皮層下的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，以減少醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這些結(jié)構(gòu)毗鄰或覆蓋在腫瘤上。使用直接電刺激(DES)進(jìn)行詳細(xì)的腦成像，既可以在手術(shù)外應(yīng)用，也可以在初步手術(shù)中使用植入的網(wǎng)格電較和深度電較，或者在切除腫瘤時(shí)在手術(shù)中使用。

　　清醒開(kāi)顱術(shù)結(jié)合術(shù)中術(shù)中直接皮質(zhì)電刺激在兒童患者中也是一個(gè)有用的工具，有助于較大限度地切除神經(jīng)膠質(zhì)瘤以及將神經(jīng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)降低到較小。我們對(duì)10名患有語(yǔ)言和功能區(qū)腫瘤的兒童進(jìn)行清醒的開(kāi)顱手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)(未發(fā)表的數(shù)據(jù))表明，這種技術(shù)使外科醫(yī)生即使在運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言區(qū)也能實(shí)現(xiàn)較大水平的切除。術(shù)中體感誘發(fā)電位(SSEP)記錄對(duì)描述初級(jí)感覺(jué)皮層和中央溝也有幫助，但與DES相比，對(duì)描繪皮層下通路沒(méi)有幫助。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)：神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)在兒童年齡組可能對(duì)兒童神經(jīng)外科醫(yī)生提出無(wú)數(shù)的挑戰(zhàn)。結(jié)果主要取決于表現(xiàn)年齡、腫瘤位置、組織學(xué)和切除率。治療應(yīng)個(gè)性化和基于多學(xué)科的方法，而神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)利用現(xiàn)有的技術(shù)輔助手段來(lái)好轉(zhuǎn)這些病人的護(hù)理。