11歲男孩小君（化名）因突發(fā)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、走路不穩(wěn)而就醫(yī)，后被診斷為“腦干室管膜瘤伴梗阻性腦積水”，入院當(dāng)晚醫(yī)院在全麻下行腦室腹腔分流術(shù)，后行腦干腫瘤切除術(shù)。然而，手術(shù)后不久噩耗傳來(lái)，小君心跳驟停，只留下萬(wàn)分悲痛的父母眼睜睜看著孩子離他們而去。醫(yī)生告知，小君是由于腦干室管膜瘤部分切除術(shù)后并發(fā)出血而引起中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

　　11歲男孩腦干腫瘤手術(shù)后不治身亡，罪魁禍?zhǔn)椎降资钦l(shuí)？臨床上不乏很多這樣腦干腫瘤手術(shù)失敗而導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥乃至死亡的案例。近期更有關(guān)于”為什么國(guó)內(nèi)腦干膠質(zhì)瘤，醫(yī)院大多不敢做手術(shù)？”的討論在神經(jīng)外科圈內(nèi)引發(fā)熱議，大家眾說(shuō)紛紜，總結(jié)起來(lái)不外乎“悲觀派”與“派”兩大類(lèi)：

　　悲觀派

　　“別治療了，回家等著吧，一臺(tái)手術(shù)加上放化療，錢(qián)花了，較后人還沒(méi)了，治療的意義不大！”雖然神經(jīng)外科各種技術(shù)和設(shè)備發(fā)展到今天，腦干位置早已被突破，已經(jīng)不是手術(shù)禁區(qū)。但是目前現(xiàn)實(shí)情況確實(shí)是，害怕面對(duì)千千萬(wàn)萬(wàn)小君這樣的悲劇結(jié)果，很多國(guó)內(nèi)外醫(yī)院都不敢輕易動(dòng)刀，全國(guó)際范圍內(nèi)多數(shù)醫(yī)生對(duì)該腦干部位的手術(shù)避之不及。不少神經(jīng)外科醫(yī)生以及患者也很悲觀，是遇到彌漫性的高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤。即便有醫(yī)生愿意冒險(xiǎn)一試，一部分患者家屬卻又在了解到手術(shù)的較大風(fēng)險(xiǎn)后選擇了退卻。

　　派

　　而派的觀點(diǎn)則認(rèn)為腦干腫瘤手術(shù)并非不可突破，面對(duì)如此的醫(yī)學(xué)難題，現(xiàn)代技術(shù)總是在進(jìn)步，國(guó)際范圍內(nèi)說(shuō)不定還是有一些較個(gè)別的專(zhuān)家教授做起這種高難度手術(shù)來(lái)能夠得心應(yīng)手。

　　為什么很多醫(yī)院都不敢對(duì)腦干腫瘤“動(dòng)刀”？全部手術(shù)，以神經(jīng)外科較難，神經(jīng)外科里，以腦干部位較難。究竟難在哪里？可以從以下三個(gè)方面來(lái)說(shuō)：

　　1、“地形”復(fù)雜，切除難度系數(shù)較高：人腦由大腦、間腦、腦干和小腦組成，其中較為重要的就是腦干。腦干如人拇指頭大小，包括延髓、腦橋、中腦三部分，含有各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)核團(tuán)，解剖關(guān)系復(fù)雜，是人體是呼吸循環(huán)中樞所在，其中任一部位發(fā)生病變(如腫瘤、損傷、血管異常、代謝性改變等)統(tǒng)稱(chēng)為腦干病變。這時(shí)候要想手術(shù)切除病變，就需先想方設(shè)法移除一部分顱骨，這樣就增加了手術(shù)的難度。特別是當(dāng)腫瘤的位置臨近顱底、各種竇時(shí)，移除顱骨的難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高。由于位置深，距離頭皮遠(yuǎn)，切除腦干腫瘤的手術(shù)入路需要穿過(guò)大量正常腦組織、血管、功能區(qū)，其具有難以手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)。

　　2、腦干位置關(guān)鍵，手術(shù)失敗后果很?chē)?yán)重：腦干部位直接控制著呼吸心跳這些生命中樞，不容有失，稍微出點(diǎn)差錯(cuò)人就沒(méi)了。很多腦干手術(shù)做了就難以從ICU出來(lái)了，長(zhǎng)期昏迷或者呼吸機(jī)支持，每天靠著燒錢(qián)和藥水機(jī)器維持著口氣。就算有的能保住命，偏癱，植物人都是家常便飯，偏癱經(jīng)?？匆?jiàn)，后續(xù)的護(hù)理和長(zhǎng)期的照顧比手術(shù)費(fèi)用大多了。如果是比較復(fù)雜的腦干腫瘤，的可以做到很好的切除效果既能盡量確定神經(jīng)損傷的，術(shù)后還能免于長(zhǎng)期ICU、能回家有生活質(zhì)量的，國(guó)內(nèi)成功的案例也是少的…

　　3、腫瘤邊界不清加大手術(shù)難度：很多腦干腫瘤如果邊界不清，切除難度又會(huì)進(jìn)一步增大，如惡性高級(jí)別的膠質(zhì)瘤，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)切少了，腫瘤還在，很快就會(huì)復(fù)發(fā)生長(zhǎng)，還不如不切，一旦切多了，直接下不來(lái)手術(shù)臺(tái)的情況也比比皆是。所以國(guó)內(nèi)很多醫(yī)生遇到腦干腫瘤重病號(hào)時(shí)，除非有120%的把握，否則要盡快轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，一是上級(jí)醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)等很高，二是對(duì)于腦干手術(shù)，確實(shí)國(guó)內(nèi)做的好的醫(yī)生沒(méi)幾個(gè)，大多數(shù)醫(yī)生知道沒(méi)有那個(gè)金剛鉆也不要攬這個(gè)瓷器活。

　　是不是全部的腦干膠質(zhì)瘤都無(wú)法手術(shù)呢？雖然腦干及周邊位置膠質(zhì)瘤較難切除，但在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)，仍有較個(gè)別的神經(jīng)外科學(xué)會(huì)教授憑借高的手術(shù)切除率、良好預(yù)后、更長(zhǎng)的術(shù)后生存率始終處于國(guó)際前沿水平，INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)WFNS教育委員會(huì)主席、德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授就是其中的代表，其所在醫(yī)院德國(guó)漢諾威國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所（INI）也因此而聞名于世。INC巴特朗菲教授指出，腦干腫瘤手術(shù)的原則是兩個(gè)“較大水平”：不僅要較大水平切除腫瘤，同時(shí)還要較大水平保護(hù)好原有的神經(jīng)功能。

　　腦干腫瘤順利切除四要素

　　1、符合相應(yīng)的手術(shù)指征：腦干病變?nèi)绾问橇夹裕忻鞔_腫瘤邊界，生長(zhǎng)很慢，和腦組織黏連不嚴(yán)重，如腦干海綿狀血管瘤，放化療無(wú)效，只能手術(shù)，國(guó)際前沿的手術(shù)治療可以全切而治愈；另外一些有較清楚邊界，腫瘤黏連腦組織較輕、生長(zhǎng)速度較慢，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，手術(shù)為主，全切或大部分切除可以獲得很好生存預(yù)后；病變惡性，往往浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤邊界不清，難以手術(shù)大部分切除，手術(shù)難度大或不作為常規(guī)，也容易復(fù)發(fā)，如膠質(zhì)瘤3-4級(jí)，彌漫中線膠質(zhì)瘤、DIPG等。

　　2、經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生：腦干腫瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，患者術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率更高，這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是較大的挑戰(zhàn)，這就對(duì)主刀醫(yī)生的技術(shù)手法提出了很高的要求，手術(shù)專(zhuān)家的選擇要看專(zhuān)家在該領(lǐng)域的擅長(zhǎng)情況、切除率、手術(shù)入路、相關(guān)成功案例、術(shù)中是否保留正常神經(jīng)功能、患者術(shù)后生活質(zhì)量、病友圈的口碑等。神經(jīng)外科起源歐美，發(fā)展早于國(guó)內(nèi)多年，國(guó)際上也有很多神經(jīng)外科教授較為擅長(zhǎng)復(fù)雜位置腦瘤手術(shù)切除，對(duì)于有條件的患兒家長(zhǎng)必要時(shí)可把國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)家都納入考慮范圍，多多對(duì)比抉擇。

　　INC德國(guó)巴特朗菲教授就是國(guó)際上少有的腦干腫瘤手術(shù)教授之一，他擁有腦干手術(shù)上千臺(tái)，因?yàn)槠涓叱氖中g(shù)技術(shù)和杰出能力，曾被醫(yī)學(xué)殿堂之一瑞士蘇黎世大學(xué)附屬醫(yī)院聘為教授和神外科主任，后轉(zhuǎn)聘至德國(guó)國(guó)際神經(jīng)科學(xué)中心。來(lái)自國(guó)際各地的超過(guò)40個(gè)國(guó)家的病人不遠(yuǎn)萬(wàn)里慕名求診，其中很多病人是高度疑難的，是當(dāng)?shù)乇慌卸?ldquo;死刑”的，而后經(jīng)其手術(shù)治療后重獲新生。

　　3、合適的手術(shù)入路和手術(shù)體位：手術(shù)入路的選擇對(duì)腦干病變手術(shù)仍至關(guān)重要，臨床常見(jiàn)腦干病變術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，有些是可以通過(guò)改進(jìn)手術(shù)入路而避免并且達(dá)到較佳的腫瘤切除效果，合理的選擇個(gè)體化的手術(shù)入路治療腦干病變至關(guān)重要。此外，神經(jīng)外科手術(shù)的成功除了醫(yī)生操作技術(shù)、解剖知識(shí)，還有個(gè)重要的因素就是體位擺放，好的體位利于暴露和操作，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)腦干腫瘤不同位置，選擇適宜的手術(shù)入路。

　　4、必要的手術(shù)輔助設(shè)備：如同開(kāi)車(chē)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的“老司機(jī)”和高配性能的車(chē)，這樣即便路途崎嶇也能順利無(wú)險(xiǎn)地到達(dá)希望的目的地。而腦瘤“高配”手術(shù)，需要的是“高配”的術(shù)者和“高配”的現(xiàn)代化設(shè)備。面對(duì)腦干腫瘤更是如此，全切病變不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的技術(shù)水平，還需要術(shù)中磁共振（iMRI）、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)等“高配”的手術(shù)設(shè)備保障手術(shù)的準(zhǔn)確順利。

　　腦干腫瘤順利全切/次全切預(yù)后良好的經(jīng)典案例

　　結(jié)語(yǔ)：

　　腦干腫瘤病情之兇險(xiǎn)讓多少患者隨時(shí)籠罩在死亡的陰影中，而手術(shù)之難又讓多少醫(yī)生望而卻步。神經(jīng)外科醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展，腦干腫瘤終將被克服，獲得良好預(yù)后的患者只會(huì)越來(lái)越多。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，敢于嘗試和挑戰(zhàn)較為難能可貴，對(duì)于患者而言，當(dāng)罹患如此讓人絕望的疾病，較重要的也是不放棄希望，多方面尋求較佳治療，說(shuō)不定下一個(gè)轉(zhuǎn)彎處就出現(xiàn)新的生機(jī)。

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