神經(jīng)，像一條條光纖，遍布人體的全身，它的存在讓人有了肉體上的知覺，更支配著人的行為活動(dòng)。而在復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)中，從人體的腦底部到一腰椎，脊椎椎管內(nèi)生長(zhǎng)著一條長(zhǎng)約41-45厘米長(zhǎng)的脊髓，這根相對(duì)“粗壯”的中樞神經(jīng)是大腦和全部周圍神經(jīng)的橋梁。如果它發(fā)生了病變會(huì)怎樣？

　　“腫瘤位置太不同，無法手術(shù)切除”、“哪怕活檢也可能致殘”、“腫瘤不大，建議先觀察”“手術(shù)術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致癱瘓”，脊髓作為連接大腦與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的主要通路，密布31個(gè)脊髓神經(jīng)節(jié)和來自腦干的四條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束。而如果腫瘤生長(zhǎng)在脊髓內(nèi)，位置處于外科手術(shù)的“禁區(qū)”：所在區(qū)域部位深、被脊骨包圍、暴露困難，脊髓是很嬌嫩的組織，稍受擠壓或碰撞，即可造成長(zhǎng)期性的障礙，如果兩側(cè)的神經(jīng)根如果出現(xiàn)破損，病人也可能出現(xiàn)癱瘓。手術(shù)后可能會(huì)癱瘓是每一個(gè)罹患脊髓髓內(nèi)腫瘤患者心中較深處的恐懼。

　　國際顱底腦干手術(shù)教授巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授作為國際神外教授，專研于疑難位置腦腫瘤，對(duì)于同樣疑難的脊髓髓內(nèi)腫瘤同樣也擅長(zhǎng)。早在青年時(shí)代，在正式開展腦干手術(shù)之前，巴教授做了很多脊髓髓內(nèi)手術(shù)，習(xí)慣在高倍鏡下柔軟的脊髓內(nèi)進(jìn)行細(xì)致的顯微手術(shù)操作。巴教授還是神經(jīng)外科半椎板切除術(shù)的提出者。1992年，巴特朗菲教授提出了半椎板切除術(shù)、用于治療脊柱髓內(nèi)病變的一種技術(shù)方法，這是初期用于治療脊柱髓外病變的一種技術(shù)方法。后為了盡可能地實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)切除，巴特朗菲教授團(tuán)隊(duì)使用半椎板切除術(shù)來切除髓內(nèi)海綿狀血管瘤。對(duì)于脊髓髓內(nèi)腫瘤，巴教授擁有著豐富的成功豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，近年來也為不少中國脊髓髓內(nèi)腫瘤患者成功手術(shù)，取得了良好的預(yù)后結(jié)果。

　　今日交流的是一例T6髓內(nèi)海綿狀血管瘤，在術(shù)中超聲及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)輔助下，巴教授通過后正中入路達(dá)到腫瘤全切，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無明顯加重，通過康復(fù)治療后較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

　　▼術(shù)前術(shù)后MRI影像對(duì)比

　　術(shù)中超聲及電生理輔助下經(jīng)后正中入路

　　切除胸髓（T6）髓內(nèi)海綿狀血管瘤

　　患者情況

　　患者女性，20歲

　　主訴：間斷腰痛1年余，伴雙下肢乏力8月

　　現(xiàn)病史：20歲的田田是一名在校大學(xué)生，在一次參加完常規(guī)體育運(yùn)動(dòng)后自感后背輕微疼痛，兩天后出現(xiàn)雙下肢無力，檢查診斷胸髓髓內(nèi)出血性病變。后續(xù)病情進(jìn)展很快，還出現(xiàn)小便困難，雙下肢無力加重等癥狀。再次檢查后確診胸髓髓內(nèi)6海綿狀血管瘤，醫(yī)生考慮血管瘤位置比較深，在腹側(cè)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議保守治療。去年，田田出現(xiàn)右下肢麻木感，檢查考慮二次出血。兩天內(nèi)癥狀急劇加重，雙下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，大小便失禁。為了緩解田田的癥狀，醫(yī)院隨即進(jìn)行下胸后路椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，但是并未對(duì)血管瘤進(jìn)行切除。看到女兒一次又一次病情加重而又無能為力，田田父母開始為女兒尋求更好的治療……現(xiàn)患者雙下肢無力，伴有右下肢小腿皮膚、臍部右側(cè)皮膚淺感覺減退?；颊咝”憧刂屏Σ睿蟊阏?。

　　既往:2022-08-26上海某醫(yī)院行T6-T12胸后路椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，青霉素、阿奇霉素過敏。

　　查體：雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力III級(jí)，肌張力不高，右下肢小腿皮膚、臍部右側(cè)皮膚淺感覺減退

　　輔助檢查：胸髓MRI

　　咨詢方案

　　診斷：胸髓(T6)內(nèi)占位：海綿狀血管瘤；椎管擴(kuò)大減壓術(shù)后

　　手術(shù)方案：

　　1、后正中入路胸髓(T6)髓內(nèi)占位切除術(shù)

　　2、海綿狀血管瘤偏腹側(cè)，位置較深，脊髓表面病灶顯現(xiàn)不明顯，術(shù)中超聲輔助定位

　　3、電生理監(jiān)測(cè)(MEP+SEP)

　　INC巴教授手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　取俯臥位，后正中原切口，連接電生理監(jiān)測(cè)電較

　　▼取下部分T5、T6椎板

　　▼術(shù)中超聲定位海綿狀血管瘤(白色)

　　▼術(shù)中超聲顯示髓內(nèi)海綿狀血管瘤超出骨窗大小，向T7方向生長(zhǎng)，繼續(xù)磨除部分T7椎板，擴(kuò)大暴露范圍

　　▼沿后正中切開，即可見含鐵血黃素沉積帶及陳舊性血凝塊

　　▼用細(xì)致的雙較或者剝離子沿含鐵血黃素沉積帶，分離海綿狀血管瘤并電凝切斷供血分支血管

　　▼逐步顯露血管瘤腹側(cè)面

　　▼血管瘤完整取出

　　▼測(cè)量瘤腔大小，明確腫瘤全切

　　▼用Proline縫線間斷縫合軟脊膜，封閉瘤腔，水密縫合硬脊膜

　　預(yù)后結(jié)果

　　術(shù)后：術(shù)中MEP及SEP波形無明顯改變，下肢肌力III+級(jí)，右下肢小腿皮膚、臍部右側(cè)皮膚淺感覺減退較術(shù)前好轉(zhuǎn)

　　康復(fù)：術(shù)后二天即進(jìn)行床邊雙下肢及膀胱功能康復(fù)鍛煉

　　術(shù)后情況：術(shù)后一天ICU查房田田意識(shí)清醒，交流正常。右腿伸直略微困難，腳趾活動(dòng)正常。術(shù)后五天普通病房查房田田感覺很好，右腿活動(dòng)正常，雙腿肌力正常。術(shù)后兩周情況目前田田術(shù)后兩周，已經(jīng)可以下床行走活動(dòng)，術(shù)前的癥狀有所緩解。術(shù)后兩個(gè)月情況田田正在穩(wěn)定康復(fù)訓(xùn)練中。

　　術(shù)后兩個(gè)月時(shí)，田田正在康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

　　INC巴特朗菲教授：脊髓髓內(nèi)腫瘤手術(shù)策略

　　毫厘之間見分曉

　?。ㄒ唬┘顾杷鑳?nèi)腫瘤手術(shù)切除要點(diǎn)有哪些?

　　1、脊髓手術(shù)更需要輕柔仔細(xì)，首先主要是顯微技術(shù)操作，其次要重視對(duì)組織的保護(hù)，手術(shù)較主要的目的是脊髓功能保護(hù)與恢復(fù)，在保護(hù)脊髓功能的前提下，順利分離腫瘤-脊髓界面盡量全切腫瘤;

　　2、在切除腫瘤過程中盡量牽拉腫瘤壁而非脊髓來暴露界面和視野;

　　3、視野干凈有利于保持分離界面清晰;

　　4、先采用超聲刀進(jìn)行腫瘤減壓以便于牽拉腫瘤過程中不造成脊髓損傷;

　　5、術(shù)者不建議強(qiáng)行剝離室管膜瘤的囊壁，因?yàn)槟壳把芯勘砻鬟@些囊壁不含腫瘤細(xì)胞，但這一操作卻會(huì)很有可能導(dǎo)致脊髓損傷!

　　2、髓內(nèi)半椎板切除術(shù)的發(fā)明

　　髓內(nèi)海綿狀血管瘤具有類似于其他顱內(nèi)海綿狀血管畸形的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)應(yīng)完全切除髓內(nèi)海綿狀血管畸形，以避免殘留物復(fù)發(fā)和再出血。選擇微創(chuàng)方法（半椎板切除術(shù)），伴隨術(shù)中超聲檢查，術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)和細(xì)致的顯微外科技術(shù)，較大切除腫瘤的同時(shí)盡可能避免損傷脊柱功能和結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛較輕，患者可盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，住院時(shí)間較短，術(shù)后脊柱不穩(wěn)定性較椎板切除術(shù)減少。如今，半椎板切除術(shù)已廣泛用于切除各種脊髓病變，包括髓內(nèi)海綿狀血管瘤。

　　半椎板切除術(shù)屬于微創(chuàng)治療，伴隨術(shù)中超聲檢查，術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)和細(xì)致的顯微外科技術(shù)，較大切除腫瘤的同時(shí)盡可能避免損傷脊柱功能和結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛較輕，患者可盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，住院時(shí)間較短，術(shù)后脊柱不穩(wěn)定性較椎板切除術(shù)減少。

　　半椎板切除術(shù)主要根據(jù)髓內(nèi)海綿狀血管瘤的定位選擇患者位置，患者在俯臥位進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生在病變區(qū)域通過標(biāo)準(zhǔn)方法，即通過背根入口區(qū)或中線脊髓切開術(shù)接近深部病變。除了精確的定位和脊髓的較佳進(jìn)入?yún)^(qū)域，解剖技術(shù)可能會(huì)影響髓內(nèi)海綿狀血管瘤的手術(shù)結(jié)果。手術(shù)過程中，使用雙較鉗和微型剪刀來斷開引流血管是的重要。在確定手術(shù)平面后，應(yīng)以鋒利的解剖方式進(jìn)行病灶切除，以避免損傷正常脊髓組織。

　?。ˋ-C）3D-CT掃描顯示位于C1-2水平的髓內(nèi)CM的術(shù)后圖像。（B）在術(shù)中脊髓表面觀察到含鐵血黃素染色。（C）完全切除髓內(nèi)CM，顯示髓鞘切開的程度。

　　巴特朗菲教授指出，顯微鏡可用來順利地進(jìn)行髓內(nèi)手術(shù)切除，當(dāng)創(chuàng)口較小化并且在精確的腫瘤位置進(jìn)行切除時(shí)，這些損傷通常不會(huì)在切除期間出血。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生有很大幫助，使其能夠更精確地操作并且術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)更低。由于髓內(nèi)海綿狀血管瘤通常位于脊髓的背面，因此，我們證明術(shù)中SSEP監(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)此病手術(shù)中脊髓完整性的可靠手段。

　　（A-C）術(shù)中體感誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測(cè)。（A）右側(cè)脛神經(jīng)的術(shù)前SSEP表明術(shù)前振幅N40-P50為0.285μV。（B）在硬腦膜開放期間，該振幅上升至1.115μV。（C）在完全清除海綿狀畸形后，電壓為1.635μV，表明感覺誘發(fā)電位好轉(zhuǎn)。

　?。▍⒖嘉墨I(xiàn)：《Intramedullary cavernous malformations:Clinical features and surgical technique via hemilaminectomy》L.G.Biana，*，H.Bertalanffy b，Q.F.Suna，Jian-Kang Shena）

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• 更新時(shí)間：2023-12-04 14:29:37

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