關(guān)鍵詞縮寫：CST =皮質(zhì)脊髓束; DCS =直接皮層刺激; DTI-FT =擴散張量成像光纖跟蹤；EOR =切除范圍; 功能磁共振成像; GTR =總?cè)谐? LGG =低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤；MEG =腦磁圖; MEP =電機誘發(fā)電位; nTMS =經(jīng)顱導航磁刺激; SCS =皮層下刺激。

　　在重要的功能區(qū)域或雄辯區(qū)域附近進行腫瘤的外科手術(shù)治療仍然是一個挑戰(zhàn)，雄辯的位置是疾病進展和不良整體生存的危險因素。然而，解剖學的知識不足以確定腫瘤的可切除性，因為它不代表具有其個體差異的功能解剖學。因此，為了確定腫瘤與雄辯區(qū)域的關(guān)系并確定可切除性，近年來發(fā)展了幾種技術(shù)，并已越來越多地用于指導神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)。由此，可以切除先前分類為不可切除的腫瘤，并且具有可接受的發(fā)病率。

　　在尋求更大化切除（EOR）的程度，并盡量減少發(fā)病率，現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)療設(shè)備包括技術(shù)來定位和由圖像引導，熒光染料，和術(shù)中MRI，鑒定腫瘤組織，測繪和監(jiān)控關(guān)鍵功能可以在手術(shù)前通過功能性MRI（fMRI），擴散張量成像纖維跟蹤（DTI-FT），腦磁圖（MEG）和導航式經(jīng)顱磁刺激（nTMS）來實現(xiàn)運動和語言功能等領(lǐng)域，并在術(shù)中通過直接電皮層刺激（直接皮層刺激[DCS]）或皮層下白質(zhì)束（皮層下刺激[SCS]）。

　　目前，運動和語言功能的映射和監(jiān)視是術(shù)前和術(shù)中成熟的技術(shù)，因此，本文將重點介紹這兩種功能。我們按照圍術(shù)期使用的順序介紹了當前可用的技術(shù)，這些技術(shù)主要可以分為術(shù)前成像，術(shù)中技術(shù)和術(shù)中監(jiān)測。

　　功能磁共振成像

　　盡管較初主要用于科學目的，但功能磁共振成像已迅速用于臨床目的，并已成為腦腫瘤手術(shù)前功能區(qū)域術(shù)前評估的廣泛臨床應用。在腦部區(qū)域腫瘤患者中，功能磁共振成像多年來一直被常規(guī)用作無創(chuàng)性的腦部映射工具，以指導神經(jīng)外科治療決策。

　　腦磁圖

　　到目前為止，MEG已應用于中央溝的定位，主要聽覺和視覺皮層的描繪，語言的側(cè)化以及運動皮層的定位。幾項研究評估了手術(shù)前MEG運動或語言映射的可行性。

　　導航TMS

　　經(jīng)顱磁刺激是一種較老的技術(shù)，其使用經(jīng)顱磁場引起皮層電場，從而引起神經(jīng)元激活或控制。TMS在調(diào)整后的導航系統(tǒng)中的集成使其可用于術(shù)前功能映射，因為這允許TMS刺激或控制以及誘發(fā)或控制的功能反應的確切皮層表示。單脈沖TMS易于用于刺激運動反應，而重復TMS則控制功能激活，導致所謂的虛擬病變，較近已用于語言映射。

　　擴散張量成像光纖跟蹤

　　盡管fMRI，MEG和TMS可以對神經(jīng)功能進行皮質(zhì)定位，但是這些技術(shù)都無法勾勒出源自或連接相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域的皮質(zhì)下白質(zhì)束。再次，術(shù)前功能定位的目的是在將患者帶到手術(shù)室之前評估病變的可切除性和手術(shù)風險，并就何時期望相關(guān)皮層下纖維以及何時在手術(shù)期間啟動皮層下電刺激定位提供術(shù)中方向。

　　術(shù)中電刺激測繪和監(jiān)測

　　術(shù)前功能圖可作為計劃對雄辯區(qū)域附近腫瘤進行手術(shù)治療的工具，而術(shù)中電刺激技術(shù)旨在指導切除術(shù)，以實現(xiàn)較大水平的切除，同時將神經(jīng)功能缺損的風險降到更低，這些技術(shù)成為了金標準。功能映射和監(jiān)視。

　　電機映射和監(jiān)控

　　對于術(shù)中作圖和運動功能的監(jiān)測，在皮層或皮層下水平可以使用不同的方法來識別和監(jiān)視皮層運動區(qū)域或皮層下區(qū)域。

　　未來發(fā)展方向

　　本文中介紹的技術(shù)在較近幾年中已經(jīng)有了很大的發(fā)展。通過功能映射，改變了雄辯的大腦區(qū)域內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療方法：適應癥增加，總生存期和與手術(shù)相關(guān)的缺陷得到優(yōu)化。盡管所介紹技術(shù)的可能性是較大的，但目前它們的局限性也是如此。在不久的將來，重要的任務是提高其準確性并進行前瞻性研究，以取得更高的證據(jù)水平。

　　盡管已經(jīng)建立了術(shù)前和術(shù)中對運動和語言功能的映射和監(jiān)控，但應更加深入地研究神經(jīng)心理學或認知映射和監(jiān)控的可能性。幾位作者已經(jīng)強調(diào)了神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)之前，期間和之后進行神經(jīng)心理學測試的重要性。監(jiān)視等計算其他認知功能的臨床相關(guān)性已經(jīng)示出。

　　導航的TMS不僅可以映射功能，還可以對其進行調(diào)制。較近的研究顯示功能網(wǎng)絡和治療應用中其上連接的影響在更大范圍的疾病，抑郁癥，急性和慢性疼痛和癲癇正在調(diào)查。此外，TMS被認為對神經(jīng)認知康復有用。

　　此外，反復表明nTMS可以揭示腫瘤誘導的運動能力和語言功能的可塑性。無論以怎樣的發(fā)病率這種可能性是能夠改變手術(shù)指征或臨床過程將很快顯示。

　　結(jié)論

　　通過周密的術(shù)前和術(shù)中定位和監(jiān)測，可以較大水平地提高EOR，而與手術(shù)相關(guān)的缺陷率低?？捎玫募夹g(shù)是可行的，應在全部通過功能性定位手術(shù)切除的神經(jīng)膠質(zhì)瘤中使用。運動和語言功能已被成功監(jiān)控，神經(jīng)心理學功能也將在不久的將來更普遍地被監(jiān)控。隨著圖像引導手術(shù)不斷發(fā)展以提高EOR，腦成像的適應癥和可能性也在不斷擴大，這些技術(shù)應結(jié)合使用以優(yōu)化手術(shù)效果。這些技術(shù)在好轉(zhuǎn)手術(shù)效果的同時，還有助于我們了解大腦的復雜神經(jīng)元結(jié)構(gòu)。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）的專家教授都是國際神外巨擘，他們對于前沿科技的運用具經(jīng)驗，James Rutka教授還善于利用LITT技術(shù)治療惡性腦腫瘤，巴特朗菲教授利用術(shù)中技術(shù)合適提高手術(shù)成功率和減少復發(fā)率，國內(nèi)患者可咨詢INC國際專家遠程視頻咨詢以獲取其咨詢意見。

　　參考文獻：

　　DOI: https://doi.org/10.3171/2014.10.FOCUS14611

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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• 更新時間：2020-10-30 10:32:39

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