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島葉膠質(zhì)瘤能治愈嗎?島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)方法及技巧

腫瘤在島葉內(nèi)的位置會影響圍手術(shù)期的發(fā)病率嗎?神經(jīng)外科醫(yī)生能夠根據(jù)病變的解剖位置評估EOR和圍手術(shù)期發(fā)病率嗎?患者經(jīng)歷過生活質(zhì)量、癲癇發(fā)作控制和功能結(jié)果限制嗎?Simon等人首先報道了一大批世衛(wèi)組織II-IV級島葉膠質(zhì)瘤患
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  腫瘤在島葉內(nèi)的位置會影響圍手術(shù)期的發(fā)病率嗎?神經(jīng)外科醫(yī)生能夠根據(jù)病變的解剖位置評估EOR和圍手術(shù)期發(fā)病率嗎?患者經(jīng)歷過生活質(zhì)量、癲癇發(fā)作控制和功能結(jié)果限制嗎?Simon等人首先報道了一大批世衛(wèi)組織II-IV級島葉膠質(zhì)瘤患者。在他們的系列研究中,42%的病例達到了90%以上的EOR,51%的病例達到了70%-90%的EOR。預(yù)后不良的評估因素包括世衛(wèi)組織ⅳ級膠質(zhì)母細胞瘤、高齡和術(shù)前Karnofsky評分低。單變量分析后,評估“有利”結(jié)果的因素包括診斷時年齡較小;世衛(wèi)組織I、II和III級組織學;延伸至額蓋的yaargil 5A/B型腫瘤;和一個EOR%3E 90%。39有趣的是,世衛(wèi)組織III級間變性星形細胞瘤患者的中位生存期為5年,間變性少突膠質(zhì)細胞瘤患者的5年生存率為80%。

島葉膠質(zhì)瘤

  圍手術(shù)期的發(fā)病率一直很低,較近的文獻中沒有報道與手術(shù)相關(guān)的死亡。與未進行標測的島葉膠質(zhì)瘤相比,采用皮層和皮層下刺激標測的清醒開顱術(shù)導(dǎo)致長期性神經(jīng)功能缺損率較低(未進行標測的患者神經(jīng)功能缺損率為19%,而進行標測的患者為4.3%,p=0.008)。此外,世衛(wèi)組織III-IV級神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者比世衛(wèi)組織II級神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者更有可能經(jīng)歷長期神經(jīng)功能缺損。關(guān)于位置,短期神經(jīng)并發(fā)癥較常發(fā)生在切除1區(qū)腫瘤和累及全部4區(qū)的較大島葉神經(jīng)膠質(zhì)瘤后。盡管近期(手術(shù)后3天內(nèi))的短期并發(fā)癥發(fā)生率為20%–26%,但根據(jù)已發(fā)表的報告,3個月后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%–9%。7.8%-9%的患者出現(xiàn)新的運動神經(jīng)缺損,3個月內(nèi)降至1.6%。16.3%的患者在手術(shù)后立即出現(xiàn)術(shù)后語言障礙,3個月內(nèi)降至0.8%。除了腦成像之外,專注于術(shù)中輔助技術(shù)使用的研究,如導(dǎo)航3D超聲和高場術(shù)中MRI,已經(jīng)證明了其實用性,特別是在降低術(shù)后發(fā)病率方面。

  手術(shù)方法及技巧

  1.腫瘤暴露:由于腫瘤深埋在島蓋中,目前手術(shù)多采用翼點或者改良翼點入路,經(jīng)外側(cè)裂暴露腫瘤。切除島葉膠質(zhì)瘤一般采取以下步驟:常規(guī)切開硬膜,硬膜基底位于眶部;分離外側(cè)裂一般為6-7cm,廣泛開放外側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個大腦中動脈及全部的M2分支;打開外側(cè)裂時,側(cè)裂的淺靜脈系統(tǒng)走行及變異較大,保護引流靜脈和保護動脈同等重要,術(shù)者在制定手術(shù)計劃以及在手術(shù)操作中都應(yīng)當重視靜脈系統(tǒng),做到心中有數(shù)。暴露大腦中動脈。隨著外側(cè)裂的分離,大腦中動脈也逐漸暴露,在切除腫瘤過程中,需顯露和確定可能被腫瘤包裹的M2分支,以確定和切斷起源于M2深面的短穿支,需暴露大腦中動脈和從M2段到環(huán)島溝的全部分支,沿著M2段的多個分支顯露額蓋和顳蓋,這樣在切除腫瘤時可以盡量減少無意損傷。

  2.腫瘤的切除:手術(shù)操作通過一個寬15mm,長4cm的間隙來切除,可按以下先后來切除腫瘤:腫瘤中心區(qū)域、顳蓋下腫瘤的切除、額頂蓋下腫瘤的切除、后部腫瘤的切除、內(nèi)側(cè)部分切除。不適當?shù)臓坷瓋?yōu)勢側(cè)額葉可引起運動和語言功能障礙,同樣對優(yōu)勢側(cè)顳葉后部的牽拉也可引起語言功能的障礙。Yasargil完全不用腦壓板,而用牽引和棉球來保持側(cè)裂的牽開;額蓋,腫瘤向額蓋或顳蓋擴張者,也可采用此種方法,這種方法使側(cè)裂的切開變得相當方便,也增加了側(cè)裂窩的顯露,可以合適地切除島葉部分的腫瘤。3.血供的阻斷:從大腦中動脈的M2(島葉段)段表面發(fā)出許多小的穿動脈,為島葉腫瘤的血供,每根穿支血管都應(yīng)電凝切斷,以阻斷腫瘤血供,否則即便是血管主干保留,這種操作也可能使大腦中動脈術(shù)后發(fā)生痙攣,引起術(shù)后神經(jīng)功能缺失。島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹外側(cè)豆紋動脈,電凝這些血管可引起內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)梗死而導(dǎo)致術(shù)后偏癱,避免損傷這些血管的方法是盡早顯露較外側(cè)的豆紋動脈并加以保護,用這些血管的行程以及環(huán)島溝的基底部來標定腫瘤切除的深面。M2分支的后部發(fā)出長穿支是供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管,其損傷是引起運動纖維損傷的另一原因,因此全部粗的穿動脈是起源于M2段分支在島葉后部的血管以及不是逐漸變細的血管都應(yīng)當保護好。

  手術(shù)輔助技術(shù)

  在切除島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)過程中我們可適當使用輔助技術(shù)和技巧,包括喚醒麻醉、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、誘發(fā)電位以及皮質(zhì)電刺激等。

  1.功能輔助:在切除優(yōu)勢半球島葉膠質(zhì)瘤時可采用喚醒開顱,在術(shù)中可評價腦部各功能區(qū);

  2.定位輔助:術(shù)中腫瘤定位技術(shù)已進展到無框架立體定向和術(shù)中超聲,但是都不能代替細致的手術(shù)分離技術(shù)。

  手術(shù)切除程度及預(yù)后

  目前全部資料均顯示,手術(shù)全切除腫瘤是提高病人生存質(zhì)量和長期存活的較佳治療,是化療、放療所不能代替的。較近的研究顯示,島葉膠質(zhì)瘤的中位切除程度為81-86%,切除程度達90%以上的WHOⅡ級腫瘤患者5年生存率為全切,切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHOⅢ、Ⅳ級島葉膠質(zhì)瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHOⅡ-Ⅳ級島葉膠質(zhì)瘤總體生存期與無進展生存期的評估因素;切除程度低的患者容易發(fā)生惡變,腫瘤復(fù)發(fā)時應(yīng)當及時手術(shù)。

  喚醒手術(shù)中,皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦電圖監(jiān)測可以降低術(shù)后長期性神經(jīng)功能缺損率。除此之外,3D超聲導(dǎo)航、高分辨術(shù)中磁共振等輔助技術(shù)也可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。WHOⅢ-Ⅳ級膠質(zhì)瘤的長期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高于WHOⅡ級膠質(zhì)瘤;短期神經(jīng)功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質(zhì)瘤以及涉及4個區(qū)域的較大島葉膠質(zhì)瘤。

  • 所屬欄目:膠質(zhì)瘤
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  • 更新時間:2022-09-08 17:20:49

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