中腦位于腦橋之上，恰好是整個腦的中點。中腦是視覺以及聽覺的反射中樞。大腦皮層與脊髓間的上行及下行神經(jīng)通路都經(jīng)過中腦，同時，中腦通過白質(zhì)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分部相聯(lián)系，中腦的病變治療難度大，難以手術(shù)，手術(shù)風險極大。本文介紹一例罹患巨大中腦海綿狀血管瘤的大學生及其如何經(jīng)過手術(shù)治療劫后重生。

　　簡要病史

　　L同學，年齡21歲，在校大學生，因頭痛、惡心、嘔吐就診當?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)腦干占位，考慮海綿狀血管瘤可能，發(fā)生1次腦干出血，于當?shù)蒯t(yī)院ICU住院治療，當?shù)蒯t(yī)院告知該病風險極大，隨時有進一步變癥、無法手術(shù)、只能保守觀察治療。而這腦干海綿狀血管瘤系一種血管的畸形瘤變，有腦干反復出血引起生命垂危的風險。而想要摘除腦中生命中樞的“不定時炸彈”難度極大，稍有不慎，更是容易引起生命垂危。

圖：L同學顱腦MR顯示中腦巨大占位，混雜信號，海綿狀血管瘤可能。

　　這對青春年少對未來還滿懷期待的L同學來說，無疑是絕望而無助的，其父母也是為此焦慮萬分，后經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生推薦得知德國巴特朗菲教授在腦干腫瘤手術(shù)領(lǐng)域的豐富經(jīng)驗及成功手術(shù)病例，于是聯(lián)系巴教授請求進行會診，收到巴教授可以安全全切手術(shù)的回復后，尋求巴教授摘除腦中生命中樞的“不定時炸彈”。

圖：中腦為人體重要的神經(jīng)核團

　　手術(shù)情況

　　·術(shù)者：

　　德國巴特朗菲教授

　　·診斷：

　　巨大中腦腦干延髓海綿狀血管瘤

　　·手術(shù)結(jié)果：

　　前縱裂入路顯微鏡下全切病變，術(shù)中電生理監(jiān)測等，手術(shù)順利。

　　術(shù)后情況

　　·術(shù)后第1天：

　　ICU治療觀察，術(shù)后當晚即拔除氣管插管，可完全自主呼吸。

　　·術(shù)后第2天：

　　復查CT正常，病變?nèi)?，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

　　·術(shù)后第3天：

　　患者能獨立下床、少量活動，在康復師指導下進行康復鍛煉，頭痛、惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，無新發(fā)的肢體無力、感覺麻木等，無呼吸抑制等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

　　·術(shù)后第14天：

　　順利拆線并出院，無任何不適。

　　·術(shù)后2年：

　　患者已經(jīng)完成學業(yè)，取得本科學位，工作、生活正常如意，復查顱腦MR顯示病變?nèi)小o復發(fā)，無任何神經(jīng)功能損傷。

圖：手術(shù)前后顱腦MR對比，術(shù)后MR中腦腦干病變?nèi)?，無腦組織損傷等。

圖：病人術(shù)后，學習、生活如常

　　中腦占位手術(shù)解析

　　腦干長期被視為“手術(shù)禁區(qū)”，即使顯微神經(jīng)外科技術(shù)、術(shù)中輔助技術(shù)發(fā)展及腦干安全區(qū)的發(fā)現(xiàn)，直到如今依然僅有少數(shù)術(shù)者有較多成功的手術(shù)報導。

　　中腦手術(shù)入路安全區(qū)

　　1. 中腦前區(qū)

　　中腦前區(qū)的病變可以經(jīng)大腦腳局部的區(qū)域切除，內(nèi)側(cè)以三叉神經(jīng)為界，外側(cè)以皮質(zhì)脊髓束為界，這樣可以避免皮質(zhì)脊髓束和紅核的損傷。腳間池內(nèi)手術(shù)操作切入點的上界為大腦后動脈，下界為小腦上動脈。

圖：腦干手術(shù)安全操作區(qū)。

　　2. 中腦外側(cè)溝

　　中腦外側(cè)溝自內(nèi)側(cè)膝狀體向下至中腦橋腦溝走形，上方有大腦后動脈的 P2 段跨過，中間部有脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈跨過，下部有小腦上動脈的小腦中腦段、滑車神經(jīng)、天幕緣跨過。

　　該部位的手術(shù)安全區(qū)位于黑質(zhì)的前外側(cè)，內(nèi)側(cè)丘系的后側(cè)。從紅核至黑質(zhì)走形的動眼神經(jīng)為該區(qū)的前內(nèi)側(cè)界。

　　3. 丘間區(qū)

　　上丘和下丘之間的區(qū)域由于分布有很少的神經(jīng)纖維束，因此可以選擇該區(qū)作為手術(shù)的切入點。

　　4. 什么是中腦手術(shù)入路選擇

　　小小的腦干位處大腦深處，手術(shù)入路的選擇對腦干病變手術(shù)仍至關(guān)重要。臨床常見腦干病變術(shù)后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，有些是可以通過改進手術(shù)入路而避免并且達到極佳的腫瘤切除效果。合理的選擇個體化手術(shù)入路治療腦干病變至關(guān)重要，這就需要術(shù)者對腦干的解剖基礎(chǔ)、腫瘤生長特點有深入了解以及擁有豐富的各種手術(shù)入路成功經(jīng)驗。

圖：巴教授結(jié)合中腦海綿狀血管瘤生長部位、形態(tài)、特點選擇合適的手術(shù)入路。

　　“手術(shù)禁區(qū)”腦干病變何以巴教授能手術(shù)全切?

　　在神經(jīng)外科疾病中，腦干-頸髓病變可導致患者頸部以下的軀干和四肢癱瘓，甚至不能自主呼吸，終生使用呼吸機，更可直接導致呼吸心跳停止。腦干-頸髓病變切除是外科領(lǐng)域難度高、風險大的手術(shù)之一。

　　腦干-頸髓內(nèi)部的空間非常小，只有手指粗細，薄如一張紙，各類神經(jīng)和血管縱橫交錯，病變生長導致正常脊髓受壓迫，病變與頸髓緊密粘連，稍有不慎都有可能出現(xiàn)癱瘓這種嚴重后果，全切病變不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗和高超的技術(shù)水平，還需要術(shù)中磁共振(iMRI)、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中神經(jīng)導航系統(tǒng)等“高配”的手術(shù)設(shè)備保障手術(shù)的精準安全。

　　何以巴特朗菲教授能做到高位腦干頸髓病變?nèi)?關(guān)鍵是其對這腦干領(lǐng)域的深耕鉆研、專著腦干手術(shù)30多年、高達千臺成功腦干手術(shù)的經(jīng)驗。

　　1974年，巴特朗菲教授已經(jīng)開始了腦干解剖等基礎(chǔ)研究，探索如何進入這一“無人之地”。INC巴特朗菲教授人生當中第一次主刀腦干手術(shù)可以追溯到30多年以前，雖然已經(jīng)過大量神經(jīng)外科訓練，但手術(shù)之前他還是非常緊張的，導師Wolfgang Seeger教授給了非常大的支持。而在正式開展腦干手術(shù)之前，他做了很多脊髓髓內(nèi)手術(shù)，習慣在高倍鏡下柔軟的脊髓內(nèi)進行精細的顯微手術(shù)操作，這是一個很好的前期技術(shù)積累環(huán)節(jié)。

　　早在1991年，巴特朗菲教授就已發(fā)布過相關(guān)研究，《Microsurgery of Deep-Seated Cavernous Angiomas: Report of 26 Cases 深部海綿狀血管瘤的顯微外科治療(附26例報告)》，回顧了26例經(jīng)顯微手術(shù)切除的深部海綿狀血管瘤，其中14個位于腦干內(nèi)。這些患者是1983年8月至1989年12月間手術(shù)的患者。11例完全切除，沒有產(chǎn)生額外的神經(jīng)功能缺損。

　　在2002年巴特朗菲教授又發(fā)表了他的成功手術(shù)成果—— 《Cerebral cavernomas in the adult.Review of the literature and analysis of  72 surgically treated patients 成人腦海綿狀血管瘤的文獻回顧及72例手術(shù)治療患者的分析》，分享了腦深部疑難部位的手術(shù)經(jīng)驗，主要分析了接受手術(shù)的72例腦深部疑難手術(shù)患者的情況，其中24例位于腦干內(nèi)。手術(shù)均獲得成功盡全切，無死亡率。

　　最終巴特朗菲教授證明，腦海綿狀血管瘤即使是位于腦干，也是可以安全地盡全切除，效果良好，發(fā)病率低。

　　教授在這篇論文中寫到：在20世紀80年代后半期接受手術(shù)的患者，當時世界范圍內(nèi)幾乎沒有腦干、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)等此類病變的經(jīng)驗，具有重大意義!

　　巴教授自1991年開始，多次發(fā)表了腦干海綿狀血管瘤手術(shù)的成果，絕大多數(shù)屬于巨大難度的手術(shù)類型。

　　一根發(fā)絲的直徑，肉眼幾乎難以分辨。而人體的生命中樞 —— 腦干領(lǐng)域，密布著細如發(fā)絲、阡陌如網(wǎng)的神經(jīng)系統(tǒng)，其復雜程度無法形容，任何微小的錯誤或失誤，都可能帶來毀滅性的后果。也正因此，巴特朗菲教授對待每個手術(shù)案例就像藝術(shù)創(chuàng)作一樣，力求每一招每一式都盡力做到精細，最終得以上升到藝術(shù)大師的高度。

　　“在我去醫(yī)學院之前，很多人問我以后想成為什么，我回答我想成為一名神經(jīng)外科醫(yī)生。我也不知道為什么從一開始我就知道我想要成為一名神經(jīng)外科醫(yī)生。”一切皆是遵循命運的指引!

　　參考來源：

　　Microsurgical Anatomy of Safe Entry Zones tothe Brainstem.J Neurosurg. 2016 May;124(5):1359-76.

• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“腦海綿狀血管瘤“吃透”的中腦，腦干出血急送ICU的她如何絕境逢生？”請務必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.zb7199.com/huanzhegushi/xueguanliu/4954.html
• 更新時間：2025-02-19 13:47:37

• 上一篇：INC巴教授“禁區(qū)”手術(shù)圖解案例九 | 全切延髓海綿狀血管瘤
• 下一篇：腦海綿狀血管瘤急性出血期的抉擇：「回家靜養(yǎng)」還是「直接手術(shù)」？