這是2019年10月第1卷第2期《NEUROSURGICAL FOCUS VIDEO》(神經(jīng)外科聚焦視頻)下的真實評論，驚嘆于這臺腦干手術技術之高超。

　　一則延髓外側部的海綿狀血管瘤案例主刀醫(yī)生是INC巴特朗菲教授。對于這臺高難度手術。巴教授選擇了半坐位乙狀竇后髁上入路經(jīng)橄欖區(qū)手術治療，延髓海綿狀血管瘤被完全切除。術后隨訪3年，患者無新的神經(jīng)功能缺損，無復發(fā)。

　　為何這樣一則手術能引發(fā)如此高的贊譽，其原因就在于延髓的特殊位置以及重要功能。

　　拇指大小的腦干，卻是人的生命中樞，掌控心跳、呼吸和運動等關鍵功能。腦干延髓更是神經(jīng)高度密集區(qū)其內含有心跳、呼吸、消化等基本生命中樞。延髓解剖關系復雜、位置深，切除腫瘤時手術入路需要穿過顱骨。避開顱底動脈、靜脈竇、顱神經(jīng)等，手術難度很高。術中操作稍有不慎患者就可能出現(xiàn)心跳呼吸異常，術后無法自主呼吸、長期昏迷或植物狀態(tài)，需長期住ICU，甚至導致死亡，造成無可挽救的局面。

　　延髓一度被認為是手術的禁區(qū)，近年來隨著顯微手術的進步以及神經(jīng)電生理技術和神經(jīng)系統(tǒng)導航技術的發(fā)展，使其手術成為可能。但是對于延髓海綿狀血管瘤，手術治療應更加謹慎，因為與腦干其他部位相比，危及生命的呼吸或心血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高。因此，對于累及延髓的海綿狀血管瘤手術切除，對主刀醫(yī)生、手術器械、手術支持設備要求極高。

　　手術禁區(qū)“拆彈”紀實：乙狀竇后髁上入路經(jīng)橄欖區(qū)手術治療延髓海綿血管瘤手術紀實

　　病史摘要

　　68歲女性，第一次延髓出血發(fā)生在手術前5年，第二次出血發(fā)生在手術前5個月。反復出血加重了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)右面部感覺遲鈍、吞咽困難、構音障礙、輕度右側偏癱、右側游離半感覺障礙和明顯的步態(tài)共濟失調。改良Rankin評分3分(中度殘疾)。

　　術前MRI顯示左側延髓外側有一個16毫米圓形病變，提示出血性海綿狀瘤，病灶的大小比第一次出血后大。

　　INC巴教授手術紀實

　　手術紀實

　　體位和術前準備

　　▼行乙狀竇后髁上入路、腦干安全區(qū)橄欖區(qū)入路，手術體位，半坐位，頭稍屈，左側耳后切口C形，并進行術中MEP、SEP和舌下肌電圖(hypoglossal EMG)監(jiān)測。

　　乙狀竇后入路開顱

　　▼乙狀竇后髁上入路開骨瓣后，暴露乙狀竇及枕骨大孔，磨除枕骨大孔外側緣，包括髁狀窩，使橄欖核周圍的小腦延髓池廣泛暴露。硬腦膜沿乙狀竇切開，切口向下延伸穿過大孔。

　　重要顱神經(jīng)及血管的暴露及保護

　　▼從小腦延髓池釋放腦脊液后，小心翼翼得解剖顱神經(jīng)、脈絡叢、PICA和椎動脈，仔細觀察了延髓的外側部分，注意保護后組顱神經(jīng)、PICA及通向髓質的穿支等。

　　“橄欖核“腦干安全區(qū)及病變的定位

　　▼術中可以看到由正常腦干實質覆蓋的病變，及其引起的含鐵血黃素改變和輕微的表面隆起，使用90°剝離指小心細致的分離病變，在舌下神經(jīng)起點后方穿刺，經(jīng)軟腦膜切開橄欖區(qū)。病變不是外生的，而是位于切口的正下方。

　　▼延髓的手術安全操作區(qū)。A，延髓橫斷面示有 3 個手術安全操作區(qū)：前外側溝，橄欖區(qū)及延髓后外側溝;B，延髓前外側觀，示進入橄欖區(qū)和前外側溝的區(qū)域，緊位于舌下神經(jīng)根下方;C，后面觀示后正中溝和后外側溝手術安全操作區(qū)

　　瘤體安全切除

　　▼在確定合適的切口平面后，使用極細尖鉗和顯微剪沿該平面解剖海綿體的整個表面，剝離指也有助于將較深部的病變從死角中剝離。同時小心翼翼 地剝離海綿狀血管瘤的壁，同時進行電凝，使柔軟的病變邊界變硬，便于從腦干中剝離下來并切除。術中尼莫地平溶液沖洗，可防止局部血管痙攣。對海綿狀血管瘤內的多條小動脈供血血管進行了細致的解剖、電凝和阻斷。與往常一樣，最粘連的部分在病灶剝離的最后階段細致處理。

　　病變全切后，可見毫米級的切口大小，病變周圍的顱神經(jīng)和血管正常完好，沒有任何損傷，隨后進行關顱，手術順利完成。

　　預后

　　術后立即拔管，病人沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。術后核磁可以確認完全切除病變和減少腫塊的效果。術后隨訪3年，患者無新的神經(jīng)功能缺損或復發(fā)。改良Rankin評分由術前的3分(中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走)提高到0分(完全無癥狀)。

　　▼術后一年復查MR，未見復發(fā)，腦組織正常。

　　案例總結

　　INC德國巴特朗菲教授腦干-延髓海綿狀血管瘤手術治療要點

　　腦干海綿狀血管瘤的特點是不可預料的反復出血，可導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至死亡，與其他位置相比，復發(fā)性出血的發(fā)生率更高。海綿狀血管瘤占腦血管畸形的5%~10%，在顱內并不多見，發(fā)生率僅0.4%~0.6%，腦干海綿狀血管瘤占顱內海綿狀血管瘤的20%~30%，其中又以發(fā)生于腦橋的海綿狀血管瘤最多(57%)，其次則為中腦(14%)，最少為延髓(5%)。

　　手術策略必須根據(jù)每個腦海綿狀血管瘤的特點進行調整，考慮到它的位置和與重要的皮質下結構和纖維束的關系，以及海綿狀血管瘤與軟腦膜或室管膜表面的關系。巴特朗菲教授提出腦干海綿狀血管瘤手術治療原則為盡可能全切除病變以及盡可能地保護正常腦干組織。

　　為此，根據(jù)腫瘤生長的具體位置和形態(tài)特點選擇正確的手術入路及安全的腦干安全區(qū)切口的選擇以及細致精致的手術技巧、手術輔助設施的應用尤為重要?，F(xiàn)代技術的進步提高了手術的安全性和有效性。術中指導解剖和功能導航，包括功能磁共振成像和纖維跟蹤數(shù)據(jù)，是選擇最佳入路、軌跡和實質進入?yún)^(qū)的關鍵。神經(jīng)電生理監(jiān)測和刺激，特別是腦干延髓海綿狀血管瘤，是必須的。值得注意的是，巨大的個體解剖變異性(如面神經(jīng)反應區(qū))應予以考慮。遵循這些原則可以成功地管理絕大多數(shù)患者，并改善他們的生活質量。

　　延髓海綿狀血管瘤的術中注意事項總結：

　　(1)根據(jù)不同的手術部位選擇不同的手術入路及手術安全區(qū)域;

　　(2)沒有絕對的手術安全區(qū)域，必須強調術中電生理檢測和術中導航等的重要性;

　　(3)不要超越第十二對顱神經(jīng)進行操作;

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• 更新時間：2025-02-17 16:59:33

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