腦干手術(shù)的歷史突破與現(xiàn)狀

　　20 世紀(jì) 80 年代前，兒童及成人腦干膠質(zhì)瘤被視作絕對手術(shù)禁區(qū)。盡管近 30 年來，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、神經(jīng)影像技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展，腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)安全性與切除程度已取得顯著進(jìn)展，但腦干仍是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高的區(qū)域之一。

　　一位 34 歲男性患者以 7 年長期生存改寫了疾病預(yù)后！當(dāng)左側(cè)面部麻木、聽力下降合并右側(cè)肢體無力持續(xù)半年時(shí)，檢查顯示腫瘤已侵蝕橋腦、橋臂及小腦，皮質(zhì)脊髓束被推擠變形，累及 7 大顱神經(jīng)。面對這一潛伏于生命中樞的病灶，神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)挑戰(zhàn)極限：在密布顱神經(jīng)（V-XI）的區(qū)域精準(zhǔn)剝離，最終病理確診為 WHO 4 級膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IDH1/BRAF 野生型，MGMT 超甲基化）。

　　如此惡性的膠質(zhì)瘤，預(yù)后卻令人振奮 —— 術(shù)后聯(lián)合 Stupp 方案治療使患者不僅生活完全自理，4 年隨訪未見復(fù)發(fā)，更實(shí)現(xiàn)了長達(dá) 7 年的長期生存！這例由國際腦干手術(shù)權(quán)威巴特朗菲教授主刀的案例，通過創(chuàng)新手術(shù)入路選擇及分子病理指導(dǎo)的個(gè)體化放化療，讓曾被判 "不治" 的腦干膠質(zhì)瘤患者重獲生機(jī)。

巴教授觀點(diǎn)：腦干膠質(zhì)瘤不應(yīng)一概而論

　　巴教授強(qiáng)調(diào)："對腦干膠質(zhì)瘤不應(yīng)一概貼上 ' 不可手術(shù) ' 的標(biāo)簽。在許多情況下，顯微外科腫瘤切除是可行的，但必須嚴(yán)格篩選患者。尤其對于低級別患者，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，我們甚至可實(shí)現(xiàn)治愈 —— 意味著至少 25 年無腫瘤進(jìn)展，我已成功治愈部分患者。"

臨床案例：多神經(jīng)受累患者的診療全程

病史與檢查：

　　34 歲男性患者，左側(cè)面部感覺減退、聽力減退、輕度周圍性面癱及右側(cè)肢體輕癱持續(xù) 6 個(gè)月。術(shù)前 MRI 顯示病灶廣泛累及左側(cè)橋腦、橋臂及小腦，彌散張量成像（DTI）示皮質(zhì)脊髓束受推移。

手術(shù)決策：

　　鑒于不能排除低級別膠質(zhì)瘤且腫瘤具有占位效應(yīng)，決定手術(shù)以實(shí)現(xiàn)腫瘤大幅減積及組織病理診斷。

手術(shù)入路選擇：

　　上橋腦病變：顳下經(jīng)小腦幕入路；

　　中橋腦病變：經(jīng)枕下乙狀竇后入路的橋小腦角入路；

　　橋腦前外側(cè)下部或橋延區(qū)病變：經(jīng)髁入路的下外側(cè)入路；

　　替代入路：經(jīng)第四腦室底的背側(cè)中線入路。

手術(shù)實(shí)施：

　　采用左側(cè)小腦橋腦角入路暴露腫瘤，在保護(hù)功能的前提下盡可能切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)多數(shù)顱神經(jīng)（CNs V-XI，包括三叉神經(jīng) V、外展神經(jīng) VI、面神經(jīng) VII、前庭蝸神經(jīng) VIII、舌咽神經(jīng) IX、迷走神經(jīng) X、副神經(jīng) XI）受腫瘤累及，為避免神經(jīng)損傷，未強(qiáng)行分離受累神經(jīng)。術(shù)后除短暫輕度步態(tài)共濟(jì)失調(diào)外，無新增神經(jīng)功能缺損。

病理與輔助治療：

　　組織病理確診為 WHO 4 級膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH1 及 BRAF 基因突變陰性，p53 蛋白局灶陽性率 50%，MGMT 啟動子呈超甲基化?；颊甙?Stupp 方案接受術(shù)后同步放化療，殘余腫瘤逐漸縮小，臨床狀態(tài)持續(xù)改善。

長期隨訪：

　　術(shù)后 4 年，患者生活完全自理，MRI 顯示延髓及橋腦無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，最終實(shí)現(xiàn) 7 年長期生存。

治療決策的醫(yī)學(xué)邏輯

　　確診膠質(zhì)瘤后，患者常陷入焦慮：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)可能、治療必要性等。醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，治療關(guān)鍵在于個(gè)體化評估：

　　手術(shù)價(jià)值：盡管受腫瘤位置限制，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生仍可實(shí)現(xiàn)安全有效的腫瘤切除；

　　綜合治療：積極手術(shù) + 安全切除 + 精準(zhǔn)輔助治療構(gòu)成長期生存的核心要素。

　　巴教授指出："腦干膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（現(xiàn)稱彌漫性中線膠質(zhì)瘤）雖為惡性且位置兇險(xiǎn)，但許多情況下可通過手術(shù)顯著減少腫瘤體積，部分患者存活期可達(dá)數(shù)年。"

腦干手術(shù) 40 年發(fā)展史：從 "不可手術(shù)" 到精準(zhǔn)治療

技術(shù)演進(jìn)歷程：

　　20 世紀(jì) 80 年代前：腦干膠質(zhì)瘤被視為絕對手術(shù)禁區(qū)；

　　20 世紀(jì) 80 年代：部分神經(jīng)外科醫(yī)生開始嘗試手術(shù)，提出 "選擇性手術(shù)" 概念；

　　1991 年：巴教授發(fā)表《深部海綿狀血管瘤的顯微外科治療》，回顧 26 例手術(shù)病例，其中 14 例位于腦干，11 例全切且無新增神經(jīng)功能缺損；

　　1999 年：Walker 等人提出中腦頂蓋膠質(zhì)瘤、局灶性橋腦膠質(zhì)瘤可手術(shù)減積；

　　2003 年：Jallo 等人明確手術(shù)適應(yīng)證為局灶性、背側(cè)外生性及頸延髓病變；

　　2010 年代：成人腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)切除率達(dá) 9.7%-33%，背側(cè)外生性腫瘤及頸延髓低級別膠質(zhì)瘤手術(shù)效果顯著；

　　2020 年：巴教授在《Surgery of the Brainstem》中回顧 1996-2017 年 73 例成人腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)病例，詳述手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)。

腦干膠質(zhì)瘤的治療原則與展望

　　腦干膠質(zhì)瘤是起源于腦干的原發(fā)性腫瘤，具有高度異質(zhì)性，其組織病理、分子特征、生長模式及預(yù)后差異顯著。治療需遵循以下原則：

　　個(gè)體化評估：摒棄 "不可手術(shù)" 一概而論，嚴(yán)格篩選手術(shù)候選者；

　　手術(shù)入路優(yōu)化：根據(jù)腫瘤位置選擇最佳手術(shù)窗口，如顳下經(jīng)小腦幕入路、橋小腦角入路等；

　　切除程度與預(yù)后：低級別膠質(zhì)瘤盡可能全切，切除程度影響長期預(yù)后；

　　綜合治療：高級別腫瘤術(shù)后聯(lián)合放化療，結(jié)合分子病理制定方案；

　　未來希望：新藥研究為腦干膠質(zhì)瘤治療提供更多可能。

　　巴教授強(qiáng)調(diào)，每例患者的治療決策需高度個(gè)體化，隨著技術(shù)進(jìn)步與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，腦干膠質(zhì)瘤的治療前景將持續(xù)改善。

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