51歲的符女士，曾因動(dòng)脈瘤而做過(guò)一次夾閉手術(shù)，原以為可以擺脫陰霾、安心生活的她，卻在某天突然昏迷……一查才知道，竟然是因?yàn)?span style="color:#ff0000;">新發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂出血!

　　腦子出血還能活命嗎?符女士家人驚恐不已。幸好，符女士的主刀——INC國(guó)際動(dòng)脈瘤手術(shù)專(zhuān)家川島明次教授告訴他們：能治!

　　最終，川島教授通過(guò)血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)，成功為符女士進(jìn)行治療。

　　突發(fā)出血昏迷，INC川島教授成功栓塞

　　7年前，符女士左側(cè)檢查出動(dòng)脈瘤，連日來(lái)的不安籠罩在她心頭，為了徹底擺脫腦袋中隨時(shí)會(huì)“爆炸”的地雷，她選擇接受左側(cè) P1 梭形動(dòng)脈瘤的夾閉手術(shù)(圖1A)。

　　手術(shù)十分成功，術(shù)后檢查顯示其左側(cè)P1被阻塞，神經(jīng)功能完整，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1年的隨訪(fǎng)中， 3D 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(3D-CTA) 顯示無(wú)殘余動(dòng)脈瘤。

　　然而，7年后已經(jīng)51歲的符女士卻突然陷入昏迷狀態(tài)(Hunt-Hess 4 級(jí))，被轉(zhuǎn)移至川島教授所在醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

　　* Hunt-Hess分級(jí)法：是對(duì)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的分級(jí)法。

　?、?級(jí)：無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直

　?、?級(jí)：中-重度頭痛及頸強(qiáng)直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失

　?、?級(jí)：倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失

　?、?級(jí)：木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

　?、?級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)

　　CT掃描顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴大面積腦室內(nèi)血腫。3D-CTA 顯示基底尖端部分有新發(fā)動(dòng)脈瘤(圖1B-D)。最初診斷為基底尖動(dòng)脈瘤破裂。

圖1：(A)之前的 3D-CTA 顯示左側(cè) P1 動(dòng)脈瘤被夾閉。(B)3D-CTA 顯示基底尖端部分的先前夾子和新發(fā)動(dòng)脈瘤。(C&D)CT 顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室內(nèi)血腫。

　　在進(jìn)行急性腦積水雙側(cè)腦室外引流后，對(duì)符女士進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)。右椎動(dòng)脈血管造影(VAG)顯示一個(gè)小的動(dòng)脈瘤(4 × 4 mm)，起源于閉塞的左側(cè) P1 上部的穿通動(dòng)脈(圖2B)，但左側(cè) P1 的遠(yuǎn)端部分仍然閉塞。

圖2：(A)既往 DSA 顯示左側(cè) PCA 未通，無(wú) BA 尖端動(dòng)脈瘤。(B)右側(cè)椎體血管造影顯示丘腦后穿通動(dòng)脈(pTPA)動(dòng)脈瘤。pTPA(白色箭頭)起源于閉塞的左側(cè) P1 孔。(C&D)采用六個(gè)彈簧圈實(shí)現(xiàn)了完全閉塞。彈簧圈栓塞后檢測(cè)到丘腦后方穿通動(dòng)脈 (白色箭頭)。

　　檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他動(dòng)脈瘤或異常血管，因此診斷為新發(fā) pTPA 破裂的動(dòng)脈瘤，并計(jì)劃對(duì)此動(dòng)脈瘤進(jìn)行彈簧圈栓塞。在全身麻醉后進(jìn)行系統(tǒng)肝素化。一根引導(dǎo)管位于右椎動(dòng)脈中，一根微球?qū)Ч懿迦氲接覀?cè) PCA 中。

　　術(shù)中將微導(dǎo)管定位在 pTPA 的孔口，并使用六個(gè)線(xiàn)圈(1.5 mm × 3 cm)進(jìn)行卷繞。術(shù)后動(dòng)脈瘤栓塞良好(圖2C&D)。CT 掃描顯示術(shù)后沒(méi)有明顯的腦梗死，后來(lái)符女士被轉(zhuǎn)移到康復(fù)醫(yī)院，此時(shí)她的神經(jīng)功能缺損MRS評(píng)分為4分。

　　動(dòng)脈瘤破裂出血之后，治療之路該往哪走?

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的主要原因，特別是在日本和芬蘭，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血尤為常見(jiàn)，且多發(fā)生在 55-65 歲的人群中。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率高達(dá)50%，總體預(yù)后差，且大多數(shù)患者仍遺留有明顯的神經(jīng)功能障礙，如符女士就導(dǎo)致了重度殘疾，雖能獨(dú)立行走，但需部分幫助。再出血是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素，約13.6%的患者會(huì)發(fā)生再出血。

　　面對(duì)一個(gè)突發(fā)劇烈頭痛的患者時(shí)，首先應(yīng)考慮是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴有惡心、嘔吐、畏光或頸強(qiáng)直等癥狀。而在出血發(fā)生前數(shù)天至數(shù)周，逐漸加重的前驅(qū)性頭痛是不容忽視的預(yù)警信號(hào)。

　　符女士左側(cè) PCA 不幸閉塞，治療 7 年后發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血。這說(shuō)明血流動(dòng)力學(xué)變化可能會(huì)影響新發(fā)動(dòng)脈瘤?；讋?dòng)脈(BA)和 PCA 的穿孔分支由于血管口徑小、血流量低、位置偏遠(yuǎn)而很難進(jìn)行導(dǎo)管穿刺，因此，如果血管解剖結(jié)構(gòu)允許進(jìn)行導(dǎo)管穿刺，后循環(huán)的血管內(nèi)栓塞術(shù)是一個(gè)很好的方法，支架植入或彈簧圈栓塞是血管內(nèi)治療的選擇(表 1)。

表1：動(dòng)脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管內(nèi)治療案例總結(jié)

　　手術(shù)治療原則

　　(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)在出現(xiàn)癥狀后盡早進(jìn)行手術(shù)閉塞破裂的動(dòng)脈瘤，最好在發(fā)病24h進(jìn)行，以改善預(yù)后。

　　(2)對(duì)于病情危急，如發(fā)生腦疝、顱內(nèi)巨大血腫的患者，即使尚未行DSA確診，也可在排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，根據(jù)術(shù)中情況及CTA結(jié)果決定是否行去骨瓣減壓術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等。

　　(3)對(duì)于病情低分級(jí)(Hunt?Hess分級(jí) Ⅰ-Ⅲ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí))前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤 (RIA)的患者，行外科夾閉與介入栓塞治療均有益于患者。

　　(4)對(duì)重癥、老年、椎?基底動(dòng)脈的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，傾向于首選介入栓塞治療。

　　(5)若條件允許，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者或后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂合并血腫患者可考慮復(fù)合手術(shù)治療。

　　(6)對(duì)于囊狀動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，可進(jìn)行單純彈簧圈栓塞或開(kāi)顱夾閉，不建議支架或血流導(dǎo)向裝置。

　　(7)對(duì)于血泡樣動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，相較于彈簧圈栓塞或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，使用血流導(dǎo)向裝置可能是一個(gè)有效的治療方案。

　　血管內(nèi)治療：小小的彈簧圈如何發(fā)揮大用?

　　血管內(nèi)治療主要通過(guò)股動(dòng)脈、 橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈穿刺建立手術(shù)通路，通過(guò)微導(dǎo)管輸送彈簧圈、釋放支架或新型栓塞裝置等方式，促使動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓，從而達(dá)到治療的目的。

　　這項(xiàng)技術(shù)涵蓋了多種治療方式，包括單獨(dú)使用彈簧圈進(jìn)行栓塞治療、使用球囊或支架輔助栓塞治療、血流導(dǎo)向裝置的植入、瘤內(nèi)擾流裝置的植入，以及載瘤動(dòng)脈閉塞等方式。其中，單純彈簧圈栓塞或球囊/支架輔助彈簧圈栓塞是血管內(nèi)治療的常用技術(shù)。

　　彈簧圈是一種鉑金材質(zhì)的金屬絲，質(zhì)地柔軟。在栓塞手術(shù)中，將一根微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后用推桿將彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管推入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。當(dāng)彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)穩(wěn)定時(shí)，解除推桿和彈簧圈之間的連接，將推桿從微導(dǎo)管內(nèi)撤出，再準(zhǔn)備下一枚彈簧圈的送入。

　　由于動(dòng)脈瘤邊緣處會(huì)形成一個(gè)小小的漩渦，使血液在流動(dòng)時(shí)會(huì)不停地打轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血流減慢，利用彈簧圈進(jìn)行栓塞的目的是將動(dòng)脈瘤腔直接閉合，動(dòng)脈血流不進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，從而使得瘤體形成血栓，減少瘤體周?chē)旱倪M(jìn)入。當(dāng)血管的流動(dòng)逐漸正常，瘤體內(nèi)的壓力也會(huì)降低，進(jìn)而降低瘤體破裂或再次破裂出血的發(fā)生率。

　　INC國(guó)際動(dòng)脈瘤手術(shù)大師

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科專(zhuān)家團(tuán)(WNEG)成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅長(zhǎng)腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長(zhǎng)腦血管搭橋、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例

　　腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開(kāi)顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專(zhuān)家

　　國(guó)際煙霧病專(zhuān)家

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專(zhuān)家

　　日本知名腦血管病手術(shù)專(zhuān)家

　　日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員

　　日本腦卒中協(xié)會(huì)委員

　　日本腦卒中外科學(xué)會(huì)委員

　　日本急診醫(yī)學(xué)會(huì)委員

　　參考資料：

　　[1]Kawashima A et. al.(2016). De Novo Posterior Thalamoperforating Artery Aneurysm Presenting with Subarachnoid Hemorrhage 7 Years after Surgery of a Posterior Cerebral Artery Aneurysm. Journal of Neuroendovascular Therapy (JNET).

　　[2]中國(guó)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南(2024版)

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科專(zhuān)家相關(guān)研究

　　◆破裂風(fēng)險(xiǎn)可增加10倍!腦動(dòng)脈瘤要“等一等”還是“盡早手術(shù)”?

　　◆腦動(dòng)脈瘤是真還是假?成功夾閉，防止破裂出血才是“真”!

　　◆動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)危機(jī)，他如何一刀破局，挽救6歲男孩?

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• 更新時(shí)間：2024-12-03 09:48:46

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