經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)后困境

　　"術(shù)后味覺與嗅覺徹底消失，只能用嘴呼吸，夜間難以安睡….."

　　"經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔頻繁出血，不敢打噴嚏、不敢咳嗽，生活處處受限"

　　"手術(shù)導(dǎo)致垂體功能受損，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，只能不斷跑醫(yī)院抽血化驗(yàn)調(diào)整激素，整個(gè)人被折磨得痛苦不堪"

　　"做完手術(shù)當(dāng)天就發(fā)高燒，出現(xiàn)顱內(nèi)感染，持續(xù)發(fā)燒十幾天，還面臨腦脊液漏、激素失調(diào)、尿崩的問題。持續(xù)的漏液帶來極高的感染風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)生建議下，進(jìn)行了第二次的顱底重建腦脊液鼻漏修補(bǔ)。"……

經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前顱底脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、顱底腦膜瘤的主要手術(shù)方式，尤其是在中央顱底、中線附近區(qū)域，內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)十分明顯。神經(jīng)內(nèi)鏡是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為神經(jīng)外科醫(yī)生提供的一雙 "慧眼"。經(jīng)鼻入路能夠通過鼻腔的自然通道直接到達(dá)瘤體，可避免對(duì)腦組織的牽拉，同時(shí)能降低損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，因此深受患者和醫(yī)生的歡迎。不過，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)操作不當(dāng)也會(huì)引發(fā)相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

福教授在示范教學(xué)手術(shù)中，運(yùn)用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)為一名脊索瘤患兒成功實(shí)施了手術(shù)。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)本身屬于小切口手術(shù)，是在小視野下進(jìn)行操作，但其風(fēng)險(xiǎn)并不比開顱手術(shù)小。術(shù)后可能出現(xiàn)腦脊液漏、垂體柄受損導(dǎo)致尿崩癥及電解質(zhì)紊亂、失去嗅覺和味覺、鼻塌陷、鼻腔大出血，甚至失明、死亡等情況，這些仍是經(jīng)鼻顱底手術(shù)技術(shù)面臨的難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。

01 哪些腫瘤適合采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路？

　　顱底腫瘤由于位置較深，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易損傷周圍正常組織，一直是神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)。現(xiàn)代神經(jīng)外科的進(jìn)步史同時(shí)也是一部工具的進(jìn)化史，神外顯微鏡的使用和發(fā)展，極大地提高了手術(shù)的精確性，顯著減少了鄰近組織的損害機(jī)會(huì)。而神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展又進(jìn)一步拓展了進(jìn)入人腦的通道，將我們的視線延伸到顯微鏡下難以觸及的角落。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)具備以下幾點(diǎn)獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)

　　能夠通過狹小的通道抵達(dá)深處的病變組織，無需開顱，出血量少，實(shí)現(xiàn)真正意義上的 "微創(chuàng)"。

　　可以近距離到達(dá)病變位置，并且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能夠靠近腫瘤觀察腫瘤及周邊的血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對(duì)正常腦組織的牽拉，也能避免因盲目穿刺而導(dǎo)致的出血。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡還能在術(shù)中提供實(shí)時(shí)圖像，將內(nèi)鏡置入瘤腔中檢查有無腫瘤殘余，從而更精細(xì)地控制深部腫瘤的切除范圍，提高全切率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路無疑是顱底手術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如今更適合采用內(nèi)鏡手術(shù)的疾病包括：脊索瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、軟骨肉瘤、其他中央顱底腫瘤。

02 "經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)真的不能隨便做，后遺癥太多了！" 微創(chuàng)手術(shù)為何會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥？

　　內(nèi)鏡顱底手術(shù)的并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)并發(fā)癥、鼻部并發(fā)癥、眼部并發(fā)癥、神經(jīng)血管損傷等。其中，顱內(nèi)并發(fā)癥主要與術(shù)中損傷垂體柄或神經(jīng)垂體有關(guān)。與復(fù)雜的顱底解剖結(jié)構(gòu)相比，鼻部解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，并且鼻黏膜具有保溫、保濕、分泌黏液和嗅覺功能等特點(diǎn)，手術(shù)中過多地切除鼻黏膜、鼻甲或鼻中隔，可能會(huì)引起鼻腔干燥、嗅覺喪失或心理障礙等問題。

　　福教授解讀經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路的局限性：1、正常腦組織切除量增加；2、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)上升；3、腦神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)加大；4、腦脊液漏發(fā)生率提高；5、入路發(fā)病率增加；6、切除率下降。▼經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) —— 關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率，較為多見的是鼻分泌物過多，以及幻嗅或者嗅覺減退。此外，還可能出現(xiàn)竇腔感染、鄂咽功能障礙以及鼻腔感染等。▼并發(fā)癥發(fā)生的原因：如果術(shù)者對(duì)顱底解剖結(jié)構(gòu)，尤其是鼻腔和顱底血管的分布、走行不甚熟悉，術(shù)中操作不當(dāng)，會(huì)造成以下并發(fā)癥：1、鼻黏膜的損傷；2、鼻黏膜的過度切除；3、骨和軟骨的暴露；4、術(shù)中過多的電凝操作；5、正常組織切除過多；6、鼻腔內(nèi)部的氣流循環(huán)障礙等。

　　因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的要求極高，如何在內(nèi)鏡微創(chuàng)的前提下，完整切除病變，且不對(duì)患者造成額外的傷害，是醫(yī)生需要不斷探索的課題。

03 國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)大咖

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡如何將 "醫(yī)生的眼睛帶到病變前"？怎樣做到真正的微創(chuàng)化？

　　(INC 國(guó)際神經(jīng)外科) 福教授認(rèn)為，對(duì)于接受擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的病人來說，是可以避免此類并發(fā)癥的，鼻內(nèi)鏡入路應(yīng)該是這樣的 —— 應(yīng)當(dāng)充分利用鼻腔的優(yōu)勢(shì)，但不應(yīng)像開顱手術(shù)那樣，在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造開放的空間。最終目標(biāo)是回歸內(nèi)鏡的真正含義，即通過導(dǎo)航進(jìn)入正常腔體而不干擾它，將外科醫(yī)生的視線直接帶到病變前。

角度鏡的應(yīng)用及 "筷子技術(shù)" 的發(fā)明

　　"鼻腔的結(jié)構(gòu)，在術(shù)前是什么樣子，手術(shù)后也應(yīng)當(dāng)維持原樣！"

　　我們始終在探索如何降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并回歸內(nèi)鏡的真正價(jià)值。內(nèi)鏡的真正價(jià)值在于利用鼻腔的 "天然通路" 優(yōu)勢(shì)作為手術(shù)入路，而不是刻意創(chuàng)造一個(gè)入路空間來進(jìn)行手術(shù)切瘤。需要保護(hù)鼻腔內(nèi)的各個(gè)角落，而不是將其去除。我們必須借助內(nèi)鏡、角度鏡來觀察手術(shù)視野的 "死角"，而不是通過挖掘來暴露 "死角"。

▼充分利用天然鼻腔 & 保護(hù)解剖結(jié)構(gòu)

角度范圍和彎曲儀器：

▼根據(jù)腫瘤的位置選用不同角度的角度鏡鼻腔的末端是蝶竇，這扇門是蝶竇的前壁。在進(jìn)入這扇門之前，不應(yīng)接觸鼻腔內(nèi)的任何組織。一旦進(jìn)入蝶竇，就可以向上、下、旁邊不同方向進(jìn)行手術(shù)操作。為什么呢？因?yàn)楦＝淌谂鋫淞私嵌如R。在通道狹窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲儀器，通過旋轉(zhuǎn)從側(cè)面深入到角落。福教授會(huì)使用 30 度、45 度甚至 70 度的內(nèi)鏡，目前他們也在積極研發(fā)這方面的器械。對(duì)于保護(hù)重要神經(jīng)、更準(zhǔn)確地移除腫瘤、靈活操作入路角度等都具有重要作用。對(duì)福教授而言，內(nèi)鏡手術(shù)的真正含義是利用角度鏡來觀察鼻腔的各個(gè)區(qū)域和手術(shù)視野的 "死角"。要做到這一點(diǎn)，尤其是在單鼻孔入路中實(shí)現(xiàn)，因此福教授研究出了一種技術(shù) ——"筷子技術(shù)" 來支撐單鼻孔手術(shù)入路。使用 "筷子技術(shù)" 進(jìn)行操作時(shí)，會(huì)盡量保留原來的膜瓣。

福教授在學(xué)術(shù)沙龍中演示筷子技術(shù)的操作技巧

01 獨(dú)創(chuàng) "筷子技術(shù) chopsticks technique"

　　該技術(shù)可以讓術(shù)者同時(shí)操作 "內(nèi)鏡、吸引器、第三個(gè)器械"，真正實(shí)現(xiàn) "人鏡合一"，術(shù)者的操作手能夠靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。其目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，在操作過程中主刀醫(yī)生并未手持內(nèi)鏡，而是由鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)支撐內(nèi)鏡。而借助筷子手法的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可以根據(jù)手術(shù)入路及腫瘤位置的特點(diǎn)，選擇不同角度的手術(shù)器械。這對(duì)于保護(hù)重要神經(jīng)、更精準(zhǔn)地移除腫瘤、靈活調(diào)整入路角度等都發(fā)揮著重要作用。福教授強(qiáng)調(diào)，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)。▼筷子技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：觀察距離更近，操作更安全；能夠進(jìn)行精準(zhǔn)操作；不存在器械沖突的問題

02 創(chuàng)新鼻黏膜修復(fù)技術(shù)

　　在《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》論文中，福教授團(tuán)隊(duì)提出了一種新的有針對(duì)性的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和顱底重建策略，將經(jīng)顱入路皮膚切開和切口縫合的經(jīng)典概念應(yīng)用于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。蝶竇打開后，鼻腔粘膜成為生理屏障，在手術(shù)開始時(shí)切開，手術(shù)結(jié)束時(shí)必須縫合鼻腔黏膜，以防止腦脊液漏，保護(hù)黏膜功能和嗅覺功能。該技術(shù)代表了傳統(tǒng)重建技術(shù)的一種替代方法，隨著手術(shù)設(shè)備和術(shù)中可視化器械的不斷發(fā)展，它有望成為未來顱底腫瘤切除和顱底重建的一種有價(jià)值的策略。▼福教授團(tuán)隊(duì)提出的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)鼻中隔粘膜縫合技術(shù)：步驟：1、進(jìn)行鼻口黏膜切口；2、打開蝶竇開口；3、切除蝶竇粘膜；4、切除腫瘤；5、實(shí)施開顱術(shù)；6、縫合粘膜

03 改善硬腦膜閉合

　　對(duì)于硬膜的閉合，福教授采用了多種技術(shù)，包括 Multilayer、Gasket-seal，以及使用縫合線和各種各樣的產(chǎn)品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在處理腦脊液漏的閉合問題上，需要充分關(guān)注顱內(nèi)壓。如果不能很好地控制顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓升高，就必須想辦法進(jìn)行閉合，CFS 會(huì)迫使進(jìn)行閉合，所以控制顱內(nèi)壓，無論是通過腰椎管引流，還是借助腰椎管上的分流管，或是利用體位來控制，都是非常重要的。在大多數(shù)案例中，會(huì)使用脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后重點(diǎn)控制顱內(nèi)壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，福教授認(rèn)為這是術(shù)后避免腦脊液漏最重要的方面之一。 3F 脂肪技術(shù) - Naples , ITALY1、進(jìn)行脂肪填充 2、用皮瓣閉合 3、盡可能快地讓患者保持直立的姿勢(shì)，以降低顱內(nèi)壓。

04 后記

　　福教授在通過神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡聯(lián)合手術(shù)治療顱底疑難腫瘤方面頗具造詣，他的神經(jīng)內(nèi)鏡 "筷子手法"，通過選擇不同角度的手術(shù)器械，充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu) —— 降低手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率、提高切除率以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而為患者創(chuàng)造更優(yōu)的預(yù)后和生活質(zhì)量。

INC法國(guó)福洛里希教授"雙鏡聯(lián)合" 手術(shù)大咖

　　"顱底手術(shù)或者說所有手術(shù)都不應(yīng)只為切除腫瘤而進(jìn)行，而是要為病人而戰(zhàn)。因此，不考慮病人的狀態(tài)以及病人的預(yù)后就切除病灶或按照病理進(jìn)行治療是比較片面的。但是我們不應(yīng)忘記，雖然病人在手術(shù)中處于沉睡狀態(tài)，但患者終究會(huì)醒來，最重要的事情是他醒來的狀態(tài)如何，術(shù)后他將怎樣生活。這也是我能從日常繁忙工作中抽出身來放松的原因，因?yàn)橛袝r(shí)候需要到外面呼吸新鮮空氣，也需要汲取新的想法，與他人交流。我認(rèn)為離開自己熟悉的環(huán)境，學(xué)習(xí)新的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，再將其帶回來，是十分重要的。"

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