急診病例：頭痛背后的兇險病變

　　40 歲的田中出現(xiàn)持續(xù)兩天的頭痛不適，本想前往醫(yī)院開具病假單休息，卻在就診后迎來開顱手術(shù)的緊急狀況......

　　患者基本信息：田中，40 歲，男性，診斷為雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤，處于病情急性期。

病情溯源

　　患者既往身體健康，無基礎(chǔ)疾病史。此次頭痛病因檢查顯示，供應(yīng)腦干和小腦的雙側(cè)椎動脈血管壁同時發(fā)生撕裂（夾層）并形成動脈瘤，其中一側(cè)已破裂出血。椎動脈雙側(cè)同時發(fā)生夾層并形成動脈瘤屬于罕見病例，發(fā)生率低于萬分之一，極易引發(fā)嚴(yán)重的腦卒中（中風(fēng)）。慶幸的是，田中除頭痛外，尚未出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙（如癱瘓、失語等），出血分級相對較輕。

入院影像學(xué)檢查

　　入院時計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）顯示雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤（箭頭標(biāo)注）。

首次手術(shù)：緊急處理破裂 "爆雷點(diǎn)"

　　手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)：

　　情況危急，INC 川島教授迅速開展第一次手術(shù)，緊急處理已破裂出血的 "定時炸彈"—— 左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤。通過左側(cè)枕下開顱手術(shù)，精準(zhǔn)定位病變血管。術(shù)中觀察到血管外膜下存在新鮮出血，確認(rèn)破裂點(diǎn)，且術(shù)中未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。手術(shù)通過夾閉病變血管兩端，將其徹底隔離于血流循環(huán)之外。

　　術(shù)后復(fù)查結(jié)果：

　　手術(shù)順利完成，術(shù)后復(fù)查 CTA 顯示左側(cè)動脈瘤成功閉塞。

危機(jī)再現(xiàn)：對側(cè) "炸彈" 悄然膨脹

　　病情突變狀況：

　　當(dāng)眾人以為危機(jī)暫時解除時，術(shù)后第 11 天的復(fù)查結(jié)果再次拉響警報：右側(cè)（對側(cè)）的椎動脈夾層動脈瘤在無明顯癥狀的情況下快速增大。這個未破裂的 "炸彈" 隨時存在破裂風(fēng)險。

　　治療挑戰(zhàn)升級

　　進(jìn)一步的血管造影（DSA）揭示更棘手的問題：患者存在 "胚胎型" 后交通動脈和大腦后動脈起始段（P1）發(fā)育不良。這意味著若直接阻斷右側(cè)椎動脈，后腦部可能因側(cè)支循環(huán)不足而面臨嚴(yán)重缺血風(fēng)險。

　　影像學(xué)佐證資料：

住院第 11 天 CTA 顯示右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤迅速擴(kuò)大（箭頭）；右側(cè)椎動脈血管造影顯示，從右側(cè)椎動脈夾層動脈（箭頭）的遠(yuǎn)端到延髓的穿孔動脈和大腦后動脈的交通前段發(fā)育不全。

INC 川島教授手術(shù)策略：精密設(shè)計的 "組合拳"

第二次手術(shù)方案

　　面對解剖變異和治療風(fēng)險的雙重挑戰(zhàn)，川島教授團(tuán)隊制定組合式手術(shù)方案：

先行 "搭橋"—— 低流量搭橋術(shù)

　　川島教授實(shí)施右顳淺動脈（STA）- 小腦上動脈（SCA）搭橋術(shù)，對右側(cè)動脈瘤進(jìn)行近端夾閉。該 "搭橋" 如同額外的供水管，旨在阻斷右側(cè)椎動脈后，為小腦和基底動脈區(qū)域部分補(bǔ)充血流。術(shù)中檢測顯示搭橋血管血流良好（約 25 毫升 / 分鐘），屬于 "低流量" 搭橋，創(chuàng)傷相對較小。

再拆 "炸彈"—— 近端精準(zhǔn)夾閉

　　完成搭橋后，進(jìn)行小腦后下動脈（PICA）的近端夾閉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)動脈瘤的部分血管壁已非常薄弱，隨時可能破裂，手術(shù)決策十分及時。整個手術(shù)過程中，運(yùn)動和體感誘發(fā)電位以及聽覺腦干反應(yīng)保持穩(wěn)定，雙側(cè)動脈瘤被成功夾閉。

　　術(shù)中影像記錄：

（a）右側(cè)顳淺動脈 - 小腦上動脈（SCA）旁路和右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤近端夾閉的皮膚切口線；

（b）右顳淺動脈（箭頭）-SCA（箭頭）搭橋術(shù)中的發(fā)現(xiàn)；

（c）小腦后下動脈近端夾閉的術(shù)中發(fā)現(xiàn)（箭頭）；

（d）右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤和從遠(yuǎn)端到腦干的穿支（箭頭）的術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

　　術(shù)后復(fù)查結(jié)果

　　CTA 顯示雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤閉塞，顳淺動脈 - 小腦上動脈旁路移植術(shù)（箭頭）通暢。術(shù)后磁共振成像（MRI）未見梗死?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)后約 1 個月出院。更令人欣喜的是，在長達(dá)一年半的隨訪中，患者康復(fù)良好（改良 Rankin 量表評分為 0 分）。

以頭痛為主的頭頸部動脈夾層該如何治療？

臨床表現(xiàn)特征

　　頭頸部動脈夾層的臨床表現(xiàn)多樣，頭痛、頸痛及繼發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀是較常見的表現(xiàn)。卒中是頭頸部動脈夾層的常見表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，少數(shù)患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。此外，疼痛的性質(zhì)和程度存在差異，與前循環(huán)相比，椎基底動脈系統(tǒng)夾層的疼痛發(fā)生比例和嚴(yán)重程度更高。椎動脈夾層患者還可伴隨畏聲、畏光等癥狀。若合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭痛程度更為劇烈，部分患者伴有搏動性耳鳴。

臨床治療方法

　　頭頸部動脈夾層形成夾層動脈瘤引起蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可選用的治療方法包括血管內(nèi)介入治療（夾層動脈近端閉塞、動脈瘤栓塞）和手術(shù)治療（動脈瘤夾閉）。一項回顧性病例研究分析了 20 例椎動脈夾層動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，結(jié)果顯示動脈瘤栓塞治療的 18 例患者夾層動脈瘤均成功閉塞，實(shí)現(xiàn)血管重建，未接受動脈瘤栓塞治療的患者均死于再出血。因此對于頭頸部動脈夾層合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，應(yīng)當(dāng)盡早接受手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療。

INC 國際神經(jīng)外科專家團(tuán)：川島明次教授

專家背景介紹

　　INC 國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科專家團(tuán)（WNEG）成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大咖、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅長腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣 / 三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長腦血管搭橋、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

豐富手術(shù)經(jīng)驗

1. 煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300 例
2. 腦動脈瘤夾閉手術(shù)：1000 例
3. 腦血管畸形切除術(shù)：500 例
4. 頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)：450 例
5. 開顱腦瘤切除術(shù)：280 例
6. 顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass 技術(shù)等

• 所屬欄目：腦血管瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“頭痛就醫(yī)檢出顱內(nèi)雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤破裂”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.zb7199.com/naoxueguanliu/5781.html
• 更新時間：2025-06-20 11:21:12

• 上一篇：單發(fā)性和多發(fā)性腦血管瘤哪個更危險？
• 下一篇：流感癥狀次日：12歲女生因急性腦干出血緊急入ICU