鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤占腦膜瘤的4-10%，并且?guī)缀跗毡榇嬖诓煌潭鹊囊暳适?。這些腫瘤起源于鞍結(jié)節(jié)、視交叉溝、蝶骨緣和鞍膈，通常使視交叉向上和向后移位，并使視神經(jīng)側(cè)向或前外側(cè)向上移位。它們通常延伸到一個(gè)或兩個(gè)視神經(jīng)管。早期診斷和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步基本上消除了較近一系列顯微外科手術(shù)的死亡率，但即使是當(dāng)代的研究也繼續(xù)報(bào)道手術(shù)后視力惡化率高達(dá)20%。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是屬于大手術(shù)嗎？

　　進(jìn)展緩慢的視力衰退是常見的初始癥狀，及時(shí)治療的目的是保持和好轉(zhuǎn)視力。理想的治療方法是在不損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)的情況下進(jìn)行全切除。手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的困難在于它與視神經(jīng)和視交叉以及大腦前動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈及其穿支的關(guān)系，后者經(jīng)常被包裹和/或移位。鞍結(jié)節(jié)或鞍膈腦膜瘤的視覺結(jié)果是外科治療中值得關(guān)注的問題。因?yàn)橐暽窠?jīng)和視交叉的下表面從源于頸內(nèi)動(dòng)脈的床突上段的垂體上動(dòng)脈獲得血液供應(yīng)，所以從視神經(jīng)的下側(cè)對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除是比切除視神經(jīng)上方的腫瘤更困難的過程。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是屬于大手術(shù)嗎？手術(shù)注意事項(xiàng)

　　對(duì)于患者的視覺效果和手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要，是外科醫(yī)生識(shí)別鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤高比率視神經(jīng)管延伸的能力（圖1.1）。在75%或更多的病人中發(fā)現(xiàn)了這種擴(kuò)張，早期視神經(jīng)管減壓是優(yōu)化視覺效果的一個(gè)重要因素。同樣對(duì)視覺結(jié)果至關(guān)重要的是保留視神經(jīng)下表面的小血管和交叉。這些血管是垂體上動(dòng)脈復(fù)合體的一部分，來自雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁（圖1）。

圖1：a-c軸位（a）、冠狀位（b）和矢狀位（c）T1加權(quán)后對(duì)比磁共振成像研究一例雙側(cè)延伸至視神經(jīng)管的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者（如箭頭所示）。（經(jīng)德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心神經(jīng)外科系許可使用。）

圖2：蝶鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)期間的術(shù)中照片。注意到保留的視神經(jīng)和交叉的穿孔血管以及腫瘤組織在右側(cè)視神經(jīng)的上外側(cè)。(經(jīng)德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心神經(jīng)外科批準(zhǔn)使用。)

　　血管的包圍，特別是大腦前動(dòng)脈(ACAs)和前交通動(dòng)脈，需通過小心、精確的蛛網(wǎng)膜顯微解剖來解決，以防止穿支損傷。偶爾，對(duì)腫瘤血液供應(yīng)的貢獻(xiàn)可能來自大腦前葉和前交通復(fù)合體的小分支。這種供應(yīng)需要被中斷，但是母體的血管系統(tǒng)被保存下來。

　　垂體柄通常向后移位，從腫瘤上切除并不難。Liliequist膜趨于保持完整;因此，即使基底動(dòng)脈有明顯的后移位，分離腫瘤的后部通常也是相對(duì)簡單的。

　　45歲鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤案例一則

　　患者為45歲女性，視力嚴(yán)重受損，并因較大的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤導(dǎo)致前交通動(dòng)脈和ACA血管被包圍(圖3)。顯微手術(shù)切除腫瘤是她的較佳選擇。所選擇的方法需實(shí)現(xiàn)幾個(gè)目標(biāo):

　　1.考慮到視神經(jīng)的周向減壓和腫瘤剝離。

　　2.保留視神經(jīng)和交叉的微血管。

　　3.允許精確的蛛網(wǎng)膜顯微解剖以游離被包裹的ACA和前交通動(dòng)脈復(fù)合體。

　　4.允許進(jìn)入并切除腫瘤、硬腦膜和任何高咽骨。

　　5.保留垂體柄及內(nèi)分泌功能。

　　6.考慮到可靠的硬腦膜修復(fù)和重建，以避免腦脊液泄漏(CSF)。

圖3：一位45歲的女性右眼的視力為20/800，左眼為20/40，并且有不協(xié)調(diào)的視野缺損

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的一線治療是完全切除

　　對(duì)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者的一線治療是完全切除腫瘤，使患者視力正?；?，避免手術(shù)并發(fā)癥。在過去的十年中，這些結(jié)果通常是通過使用開顱手術(shù)進(jìn)入腫瘤來實(shí)現(xiàn)的。較近，通過鼻竇腔的前側(cè)入路被提出并越來越多地用于達(dá)到同樣的目的，這被認(rèn)為是一種相對(duì)于開顱術(shù)更小創(chuàng)傷的替代方法。

　　開顱手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的優(yōu)缺點(diǎn)

　　開顱顯微手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，無論是通過額下、縱裂或翼點(diǎn)入路，都有許多優(yōu)點(diǎn)。它允許對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈進(jìn)行血管控制；視神經(jīng)管、神經(jīng)和視交叉的直接減壓和檢查；用于重建的多個(gè)局部組織(游離的和血管化的);和神經(jīng)外科醫(yī)生的高度熟悉。使用這些不同的經(jīng)顱途徑，外科醫(yī)生報(bào)告總切除率為73-大概率，平均切除率為90.5%(中位數(shù)為85%)。這些報(bào)告中描述的腫瘤范圍為0.5至8厘米，但平均為2.8厘米(中位數(shù)為2.7厘米)。

　　相比之下，當(dāng)采用經(jīng)蝶入路時(shí)，平均總切除率為76%，無論是傳統(tǒng)入路還是內(nèi)鏡入路(范圍為57-85%，中位數(shù)為83%)，腫瘤范圍為1.2-3.7厘米(平均2.2厘米，中位數(shù)為2.3厘米)。

　　因此，盡管平均有一群腫瘤較小的患者，但經(jīng)鼻入路的切除范圍似乎不太完整。

　　在治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者時(shí)，首要考慮的是患者的視覺結(jié)果。通常視神經(jīng)和視交叉明顯受壓、扭曲和變薄。許多外科醫(yī)生認(rèn)為，在直接解剖視神經(jīng)之前，應(yīng)打開視神經(jīng)管并減壓交叉會(huì)發(fā)生。Mathiesen和Kihlströ以這種方式進(jìn)行治療時(shí)，患者的視力好轉(zhuǎn)率為91%。這個(gè)數(shù)字可以與顯微外科文獻(xiàn)中報(bào)道的59%的總體平均視力好轉(zhuǎn)率相比較。不幸的是，同樣的文獻(xiàn)顯示視力惡化仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問題，平均視力下降率為13%。

　　在較典型的方式中，眶上外側(cè)入路，視神經(jīng)被腫瘤向上和側(cè)向抬高，視交叉被腫瘤向上和向后抬高。這種病理解剖學(xué)較傾向于下內(nèi)側(cè)入路減壓，因?yàn)樵撊肼份^不可能需要操作視神經(jīng)或視交叉。這可能是文獻(xiàn)中報(bào)道的前部手術(shù)入路好轉(zhuǎn)視覺結(jié)果的原因。據(jù)報(bào)道，視力好轉(zhuǎn)率在71%至全切之間(平均85%)，而據(jù)報(bào)道，視力惡化率不到5%。然而，這種方法的一個(gè)缺點(diǎn)是不能切除視神經(jīng)上方或側(cè)面的腫瘤。

　　視神經(jīng)和視交叉下內(nèi)側(cè)暴露的另一個(gè)不幸的副作用是硬膜內(nèi)間隙與鼻腔直接連通，缺乏可用于實(shí)現(xiàn)水密閉合的重建方法，更不用說初級(jí)閉合了。據(jù)報(bào)道，腦脊液漏的平均發(fā)生率為30%，盡管腦膜炎似乎并不常見。經(jīng)顱顯微外科文獻(xiàn)報(bào)道平均腦脊液漏率為4%。

　　較后，經(jīng)鼻入路也有更大的機(jī)會(huì)對(duì)垂體和垂體柄造成損傷。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)后尿崩癥的發(fā)病率幾乎增加了兩倍(6.4%對(duì)3.5%)。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)、國際神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合會(huì)執(zhí)行委員會(huì)主席Henry W.S.Schroeder教授在其論文：The value of endoscope assistance during transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas中，回顧性分析2003年至2015年其所在的Greifswald大學(xué)神經(jīng)外科進(jìn)行的TSM手術(shù)患者情況。特別要注意術(shù)后的視覺效果。在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(TSM)手術(shù)中，鼻內(nèi)入路被認(rèn)為比經(jīng)顱入路有更好的視覺效果。Schroeder教授質(zhì)疑這是否總是正確的，并分析他們的一系列內(nèi)鏡輔助經(jīng)顱TSM手術(shù)的病例，特別關(guān)注術(shù)后的視覺結(jié)果，以探討這一問題。

　　研究結(jié)果：在研究期間，15名患者(12名女性和3名男性)接受了TSM手術(shù)。全切除14例(93.3%)，近全切除1例。一位病人在手術(shù)期間發(fā)生了嚴(yán)重的中風(fēng)，被排除在進(jìn)一步的分析之外。無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前12例患者(80%)視力受損，11例患者(73.3%)視野缺損。3例(20%)的TSM是偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)后眼科檢查顯示，11例患者中10例視力好轉(zhuǎn)(90.9%)，10例患者中9例視野缺損好轉(zhuǎn)(90%);全部患者均未見視力或視野惡化。全部患者在出現(xiàn)視力障礙后3年內(nèi)接受手術(shù)，觀察視力和視野好轉(zhuǎn)情況。隨訪3-134個(gè)月，平均32個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)。7例經(jīng)額外側(cè)開顱和8例經(jīng)眶上開顱進(jìn)入TSMs。6例患者(40%)使用內(nèi)鏡作為輔助設(shè)備，提高了腫瘤的可視性，并較終將鏡下隱藏的區(qū)域切除。

　　Schroeder教授表示：研究數(shù)據(jù)證實(shí)經(jīng)眶上或額側(cè)內(nèi)鏡輔助入路的TSM手術(shù)具有高的總切除率、低的并發(fā)癥率和良好的視覺效果。內(nèi)鏡的使用可以減少對(duì)視神經(jīng)的操作，似乎有利于一個(gè)良好的視覺結(jié)果，其結(jié)果可與經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路的TSM切除術(shù)的結(jié)果相媲美。

　　結(jié)論

　　盡管在使用經(jīng)鼻技術(shù)進(jìn)入前顱底和鞍區(qū)方面已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，但對(duì)于其在治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者中的適應(yīng)癥仍存在許多問題。根據(jù)迄今為止文獻(xiàn)中報(bào)道的發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)具有適用于任何大小的腫瘤、更好的切除程度、更低的內(nèi)分泌疾病和腦脊液滲漏率、以及隨著視神經(jīng)的早期減壓，視覺好轉(zhuǎn)的率的優(yōu)點(diǎn)。目前，這些方法較符合鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者完全切除腫瘤、視力正?；捅苊馐中g(shù)并發(fā)癥的理想。

　　資料來源：1.https://neupsykey.com/surgical-removal-of-tuberculum-sellae-meningiomas-endoscopic-vs-microscopic/#c001_f004

　　2.The value of endoscope assistance during transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas，Article in Journal of Neurosurgery·April 2017

　　DOI:10.3171/2016.11.JNS16713

• 所屬欄目：腦膜瘤
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