前顱底腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的40%,其中25%是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤——一組獨(dú)特的前顱底腦膜瘤(因此占全部顱內(nèi)腦膜瘤的10%)。這些腫瘤由Steward在1899年一次報(bào)道為尸檢發(fā)現(xiàn)，并由Cushing在1916年一次完全切除。目前的解剖學(xué)知識(shí)認(rèn)為這些腫瘤起源于鞍結(jié)節(jié)、視交叉溝、蝶骨緣和鞍膈。起源于上述結(jié)構(gòu)，這些腫瘤可向前延伸至蝶骨平面，側(cè)向延伸至視神經(jīng)和頸動(dòng)脈，后上方延伸至視交叉、大腦前動(dòng)脈復(fù)合體、下丘腦，有時(shí)延伸至蝶鞍。這些腫瘤通常延伸到兩個(gè)視神經(jīng)管并累及視交叉；因此，即使在小腫瘤中，視覺癥狀也是常見的表現(xiàn)，通常從一只眼睛開始，發(fā)展到另一只眼睛。

　　顯微外科解剖和臨床表現(xiàn)。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤起源于鞍結(jié)節(jié)、視交叉溝、蝶骨平面和鞍膈的硬腦膜。在小腫瘤中，硬腦膜附著可能仍然局限于鞍結(jié)節(jié)，但隨著腫瘤的生長(zhǎng)，附著也隨之生長(zhǎng)，腫瘤經(jīng)常充滿垂體窩。特別是平面上的生長(zhǎng)被認(rèn)為是由于易患的解剖因素，如蛛網(wǎng)膜缺陷或固定后交叉；進(jìn)一步的生長(zhǎng)包圍了脈管系統(tǒng)和視神經(jīng)。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常延伸至視神經(jīng)孔。此外，這些腫瘤的生長(zhǎng)傾向于向上移動(dòng)交叉，使其橫跨腫瘤，導(dǎo)致視力下降。

　　由于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤較常見和較虛弱的臨床特征是視力下降，因此大部分鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的研究集中于視力結(jié)果。

　　視力下降是大多數(shù)系列中較常見的主訴，范圍從65%到全切不等。在不同系列中，近50-87%的眼睛在術(shù)后觀察到視力好轉(zhuǎn)，40-50%的眼睛視力保持不變。少數(shù)眼睛顯示術(shù)后視力下降4-6%,但偶爾有報(bào)道稱高達(dá)25%。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的較佳治療，是手術(shù)策略，仍然存在爭(zhēng)議。歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)（EANS）顱底外科委員會(huì)及其成員INC法國(guó)Sebastien Froelich教授和該領(lǐng)域的其他專家成立了一個(gè)特別工作組，針對(duì)該領(lǐng)域一些有爭(zhēng)議話題的較新進(jìn)展，發(fā)布《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas:Myths,facts,and controversies》，從歐洲的角度為這些腫瘤的手術(shù)管理提出建議。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）治療顱底腦膜瘤越來越流行，這是顱底界較具爭(zhēng)議的問題之一。從下方接近腫瘤具有一些理論上的優(yōu)勢(shì)，例如可以早期移除硬脊膜附著處附近的骨頭，可以早期270°減壓視神經(jīng)管，早期斷開腫瘤血管，更好地顯示和保存供應(yīng)視交叉的上垂體和ACA，避免大腦回縮。EEA的一個(gè)主要缺點(diǎn)是由于具有挑戰(zhàn)性的重建增加了腦脊液瘺的風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)于技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生，這種性質(zhì)的并發(fā)癥已經(jīng)大大減少。其他的缺點(diǎn)包括難于切除位于視神經(jīng)管上及外側(cè)的腫瘤，手術(shù)自由受限，以及在發(fā)生大血管損傷時(shí)無法獲得足夠的血管控制。EEA與不的鼻竇炎發(fā)病率相關(guān)，可能對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。擴(kuò)大EEA需要更地切除中鼻甲等鼻結(jié)構(gòu)，并增加鼻粘膜的活動(dòng)度。當(dāng)特別處理鞍平面/鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時(shí)，EEA后的長(zhǎng)期鼻生活質(zhì)量降低。經(jīng)顱入路和EEA均可發(fā)生嗅覺缺失。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）圖示，圖自Sebastien Froelich教授演講截圖

　　一些作者比較了經(jīng)顱入路和內(nèi)窺鏡入路與EEA獲得更好的視覺效果，并將這些結(jié)果主要?dú)w因于早期視神經(jīng)管減壓和保留視交叉穿支動(dòng)脈。較近的一項(xiàng)薈萃分析也顯示EEA的視覺效果更好，盡管它導(dǎo)致動(dòng)脈損傷和腦脊液瘺的發(fā)生率更高。然而，這種薈萃分析有一些局限性，包括組間方法選擇偏差，因此對(duì)結(jié)果的解釋有些困難。然而，這兩種方法的結(jié)果之間的比較有時(shí)可能是不公平的，因?yàn)檎鏜agill等人較近指出的那樣，仍然有一種傾向，即用經(jīng)顱方法治療復(fù)雜腫瘤（在尺寸、血管包裹、視神經(jīng)管侵犯方面）。一些作者逐步提出了一些標(biāo)準(zhǔn)，以幫助外科醫(yī)生在經(jīng)顱入路和內(nèi)窺鏡入路之間做出決定，從而嘗試定制手術(shù)。

　　相關(guān)研究證實(shí)在內(nèi)鏡下切除延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)的腫瘤的可能性有限，并強(qiáng)調(diào)可以進(jìn)行前交通動(dòng)脈復(fù)合體剝離，而外側(cè)（頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA））包裹仍然是這種方法的限制。Schwartz等人認(rèn)為，如果手術(shù)目標(biāo)是全切除（GTR），EEA在橫向延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以外或頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈復(fù)合體和視神經(jīng)包裹明顯的腫瘤中是禁忌證。如果手術(shù)的目的是次全切除術(shù)（STR），這些可以被認(rèn)為是相對(duì)的禁忌癥。作者還闡述了“皮質(zhì)袖帶”（腫瘤和相鄰皮質(zhì)血管相伴共同存）和腦水腫的存在，根據(jù)作者的觀念，這不應(yīng)被認(rèn)為是技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌癥。

　　Gentili組制定了類似的標(biāo)準(zhǔn)，并將的視神經(jīng)管延伸、沿顱前窩的寬硬膜附著、廣泛的骨質(zhì)增生和的病灶周圍腦水腫作為EEA的相對(duì)禁忌證。Kshettry等人還指出，位于視神經(jīng)上方的腫瘤經(jīng)顱治療效果更好，位于視神經(jīng)外側(cè)的腫瘤是EEA的限制。他們強(qiáng)調(diào)，鑒于經(jīng)顱進(jìn)入鞍區(qū)的困難，前置視交叉是EEA的一個(gè)好的適應(yīng)癥，并指出當(dāng)蛛網(wǎng)膜和腦脊液仍在血管周圍時(shí)，部分ICA包裹不應(yīng)被視為EEA的正式禁忌癥。

　　Kong等人的研究表明，對(duì)于傾向于向蝶鞍深處延伸的腫瘤，EEA可能是一種更好的方法，建議評(píng)估額基線至蝶鞍的角度。這些作者還發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)管侵犯是一種很好的指征，因?yàn)橛锌赡軐?duì)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)進(jìn)行早期減壓。Song等人在分析復(fù)發(fā)部位的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，起源較低且鞍結(jié)節(jié)較長(zhǎng)的腫瘤是EEA的理想適應(yīng)證，而向側(cè)面延伸的病變較好經(jīng)顱治療。這似乎是合理的，因?yàn)榻?jīng)顱入路對(duì)位于垂體窩的腫瘤的可視化效果較差。

　　總之，EEA的相對(duì)禁忌癥似乎應(yīng)該根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等進(jìn)行調(diào)整。Magill等人較近發(fā)表了一篇有趣的論文，其中根據(jù)其復(fù)雜性分類（基于腫瘤大小、視神經(jīng)管侵犯和血管包裹），兩個(gè)中心的結(jié)果（一個(gè)更傾向于內(nèi)鏡入路，另一個(gè)傾向于經(jīng)顱入路）未能顯示EEA和經(jīng)顱入路在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的視覺結(jié)果（視覺好轉(zhuǎn)或視覺惡化）有差異。因此，作者建議，手術(shù)入路的決定應(yīng)根據(jù)單個(gè)病例進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)考慮解剖學(xué)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及患者的期望。

　　INC旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）中的一員、來自法國(guó)、時(shí)任國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)主席的Sebastien Froelich教授

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