腦膜瘤是較常見(jiàn)的起源于蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。腦膜瘤約占成人全部原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的30%，但在兒童和青少年中很少見(jiàn)(0.4-4.6%)。腦膜瘤的總發(fā)病率為83/10萬(wàn)。腦膜瘤在女性中更常見(jiàn)(女性偏多的性別比例為2–4:1)。腦膜瘤的年發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

　　手術(shù)切除是癥狀性腦膜瘤的主要治療選擇。手術(shù)的目的是減輕腫瘤引起的癥狀，改變腫瘤的自然病程，提高生活質(zhì)量。對(duì)于腫塊效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)手術(shù)切除腫瘤。影響手術(shù)策略的因素有:(1)手術(shù)收益；(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(3)腫瘤的生物學(xué)特性；(4)腫瘤腫塊效應(yīng)或臨床癥狀；(5)患者的主觀(guān)意愿。根據(jù)患者的一般情況、腫瘤位置、年齡、腫瘤大小和癥狀。

　　腫瘤的位置對(duì)于評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)重要。凸面腦膜瘤的手術(shù)入路和切除相對(duì)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)低。手術(shù)野的充分暴露和腫瘤包膜的細(xì)致分離，可較大限度地保護(hù)動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)，提高凸面腦膜瘤手術(shù)成功率，降低致殘率。如果腫瘤位于嗅溝，鄰近矢狀竇，腦室內(nèi)，小腦橋腦角和大腦鐮，手術(shù)有中等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，切除涉及硬腦膜竇、血管或腦神經(jīng)的腦膜瘤是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。起源于床突、海綿竇和鞍結(jié)節(jié)的腦膜瘤的手術(shù)具有。巖斜區(qū)是腦神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈匯合的位置。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤通常累及視神經(jīng)和大腦前動(dòng)脈復(fù)合體。這些復(fù)雜的結(jié)構(gòu)往往包裹在腫瘤表面，與腫瘤緊密粘附。因此，在操作過(guò)程中應(yīng)特別注意。

　　累及皮質(zhì)靜脈或靜脈竇的腦膜瘤的全切(GTR)可能會(huì)損害靜脈循環(huán)。當(dāng)靜脈竇部分通暢時(shí)，可以進(jìn)行次全切除術(shù)。目前一般建議切除上矢狀竇外的腫瘤。殘留腫瘤可能復(fù)發(fā)。可以對(duì)殘留腫瘤進(jìn)行成像隨訪(fǎng)或輔助放射手術(shù)。對(duì)于侵犯上矢狀竇而不影響竇道通暢的腫瘤，建議只切除靜脈竇外的腫瘤，然后定期隨訪(fǎng)靜脈竇內(nèi)殘留的腫瘤。如果隨訪(fǎng)期間腫瘤增大，建議放療后切除腫瘤。如果靜脈竇已經(jīng)完全閉塞，靜脈側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立，在對(duì)這些側(cè)支靜脈進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后，可以手術(shù)切除閉塞的靜脈竇，術(shù)中應(yīng)保護(hù)這些形成的側(cè)支靜脈。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)表明，完全切除受侵竇的風(fēng)險(xiǎn)不高，不需要重建靜脈循環(huán)。有學(xué)者主張?jiān)谀[瘤全切的基礎(chǔ)上重建靜脈循環(huán)系統(tǒng)。靜脈竇的重建對(duì)靜脈代償受影響的患者甚至靜脈竇完全閉塞的患者具有潛在的益處。然而，其順利性和合適性尚未在多中心隨機(jī)研究中得到證實(shí)。通暢靜脈竇的損傷可能會(huì)導(dǎo)致腦梗塞、腦出血、視力喪失、感染和其他后果。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，完全切除侵犯靜脈竇的腦膜瘤不應(yīng)該是手術(shù)的較終目標(biāo)。無(wú)論選擇哪種手術(shù)方式，如果要在術(shù)中處理靜脈竇，需在術(shù)前清楚了解側(cè)支靜脈的解剖、代償及靜脈竇的受侵情況。

　　手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中成像、自適應(yīng)混合手術(shù)、空化超聲吸引器等大大提高了手術(shù)成功率。顱底腦膜瘤的手術(shù)具有挑戰(zhàn)性。許多顱底腦膜瘤即使充分利用較新的手術(shù)方法也不能完全切除。經(jīng)鼻入路可到達(dá)顱底深部腫瘤的腹側(cè)，避免術(shù)中牽拉腦組織，有利于順利切除病變，部分患者甚至可達(dá)到Simpson I級(jí)切除。經(jīng)鼻入路更適合切除生長(zhǎng)在視交叉旁或視交叉下的小型腦膜瘤。經(jīng)鼻入路不適用于大型腦膜瘤、不對(duì)稱(chēng)腦膜瘤或圍繞主要血管和視神經(jīng)腦膜瘤。狹窄有限的手術(shù)空間增加了關(guān)鍵解剖位置手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。顱底腦膜瘤的血供主要來(lái)自腫瘤的腹側(cè)血管。經(jīng)鼻入路可優(yōu)先顯露腫瘤基底區(qū)的硬腦膜及其表面血管。內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路可分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路(SEEA)和擴(kuò)展內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路(EEEA)。EEEA不僅可以避免牽拉腦組織，還可以較大限度地減少視神經(jīng)的損傷，減少腦組織的充血和水腫，保持外觀(guān)的完整性。

　　適合內(nèi)窺鏡治療的顱底腦膜瘤有嗅溝腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、巖斜腦膜瘤、枕骨大孔腦膜瘤等。腦脊液漏(9.5%)、感染(5.4%)、神經(jīng)損傷(4.1%)、血管損傷(2.7%)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥。對(duì)于懷疑累及視神經(jīng)管的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，應(yīng)優(yōu)選鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常經(jīng)視神經(jīng)管顱口內(nèi)側(cè)緣長(zhǎng)入視神經(jīng)管，是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。視神經(jīng)管腹側(cè)腫瘤的內(nèi)窺鏡治療具有天然的解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)。然而，是否應(yīng)該使用經(jīng)顱入路或內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路仍有爭(zhēng)議。鼻內(nèi)入路較大的挑戰(zhàn)是顱底重建，是對(duì)于寬基底腦膜瘤。腦脊液漏的發(fā)生率高達(dá)30%。目前認(rèn)為顱底重建的多層修復(fù)方法比單層修復(fù)方法更合適，帶血供的組織補(bǔ)片比不帶血供的更有利。鼻內(nèi)入路的療效取決于許多因素，包括腦膜瘤的大小、生長(zhǎng)方式、侵襲程度和轉(zhuǎn)移狀態(tài)。嚴(yán)格掌握鼻內(nèi)入路的適應(yīng)證和禁忌證對(duì)手術(shù)預(yù)后也有影響。內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻入路可能更適合于位于前顱窩中線(xiàn)的小型腦膜瘤，并可能好轉(zhuǎn)腫瘤引起的視力損害。然而，如果腦膜瘤太大，被血管包圍或鈣化，則不建議采用內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻入路。一般認(rèn)為侵犯視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)或腫瘤生長(zhǎng)至視神經(jīng)外側(cè)是經(jīng)鼻入路的禁忌癥。當(dāng)腦膜瘤累及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈時(shí)，不應(yīng)采用經(jīng)鼻入路。為了保持清晰的視野，較大限度地切除病變，避免手術(shù)區(qū)關(guān)鍵神經(jīng)血管及鄰近解剖結(jié)構(gòu)的損傷，應(yīng)盡可能切除顱底骨，開(kāi)辟寬闊的手術(shù)通道。手術(shù)的效果也與外科醫(yī)生的技能密切相關(guān)。

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