矢狀竇旁腦膜瘤治療策略詳細解讀

發(fā)布時間：2020-04-13 22:21:10 | 閱讀：次| 關鍵詞：

一項研究表明，矢狀竇旁腦膜瘤 (PMs)是一組異質性腫瘤，高等級腫瘤所占比例高，常表現(xiàn)出侵襲性臨床行為。低級別的矢狀竇旁腦膜瘤得益于根治性切除，而高級別的新生PM則沒有。輔助放療可延長原發(fā)高級別矢狀竇旁腦膜瘤

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　　一項研究表明，矢狀竇旁腦膜瘤(PMs)是一組異質性腫瘤，高等級腫瘤所占比例高，常表現(xiàn)出侵襲性臨床行為。低級別的矢狀竇旁腦膜瘤得益于根治性切除，而高級別的新生PM則沒有。輔助放療可延長原發(fā)高級別矢狀竇旁腦膜瘤患者的總生存期，但不影響亞完全切除低級別腫瘤患者的生存。重度復發(fā)性經(jīng)前綜合癥的長期結果令人沮喪。Hua等人的研究表明，腫瘤切除的范圍、腫瘤分級和腫瘤復發(fā)狀況對經(jīng)前綜合癥的治療決定有影響。

腦膜瘤

　　神經(jīng)外科醫(yī)生的目標是根治性切除矢狀竇旁腦膜瘤，且無并發(fā)癥和復發(fā)。目前，人們提出了不同的管理方法。

　　Simpson(1957年)提出腦膜瘤切除I-V級分級標準被臨床廣泛應用至今。

　　I級:腫瘤完全切除,包括受累硬膜與顱骨;

　　II級:腫瘤完全切除,電凝灼燒附著的硬膜;

　　III級:腫瘤肉眼完全切除,但未切除或電凝灼燒硬膜(比如一些主要靜脈竇)IV級:腫瘤次全切除;

　　V級:單純減壓術或活檢。

　　臨床研究顯示,SimpsonⅠ、Ⅱ級術后5年腫瘤復發(fā)率僅為4%-9%。腦膜瘤因多為良性，手術治愈率高，復發(fā)率低，但位置各不相同，為更好的手術效果和預后，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生及更為前沿的設備，保障腦膜瘤的病灶全切率。

　　矢狀竇旁腦膜瘤手術治療

　　保留靜脈流出是關鍵，但這可能無法進行根治性切除。已經(jīng)提出了不同的手術策略。腫瘤一旦暴露，就會進行部分內部減瘤。然后，使用雙較電烙術將附著點剝離，以分隔喂食器皿。然后，可以將腫瘤的主要部分與大腦分離，一旦已經(jīng)切除了血管蒂，就可以將腫瘤與血管分離。

　　Ricci等表示皮層靜脈的保存很重要，并且在可能的情況下，他們建議重建上矢狀竇（SSS）的前三分之一。經(jīng)驗使他們相信，直到現(xiàn)在，如果由技術高超的神經(jīng)外科專家操作，手術是一個成功的選擇。

　　為了促進關于治療這些腫瘤的較佳策略的辯論，分析了神經(jīng)外科中心的矢狀旁矢狀腦膜瘤患者，并回顧了現(xiàn)有文獻。對67例患者獲得的數(shù)據(jù)進行分析，證實了采用旨在保留靜脈流出的外科手術策略可取得良好的預后和長期的腫瘤控制。這些發(fā)現(xiàn)和作者對文獻進行分析的結果都強調，應該通過認識到治療SSS和橋接靜脈帶來的手術風險增加來平衡根治性腫瘤切除的目標。

　　在矢狀旁旁腦膜瘤的手術計劃中，上矢狀竇的浸潤和閉塞是重要的因素。當腫瘤位于前1/3內時，或當血管造影顯示上矢狀竇完全閉塞時，可以認為結扎上矢狀竇是順利的。一例59歲男性患者的矢狀旁腦膜瘤，完全被上矢狀竇阻塞，經(jīng)術前血管造影證實，在上矢狀竇結扎并切除后出現(xiàn)暫時性神經(jīng)系統(tǒng)惡化。

　　吲哚菁綠色視頻血管造影（ICGVA）可協(xié)助矢狀旁腦膜瘤手術的不同階段，指導靜脈治療和腫瘤切除策略，并具有良好的較終臨床效果。但是，Della Puppa等人體驗到，在某些情況下需強制使用其他輔助工具以保護功能區(qū)域。如報道，需要進一步的研究來確認ICGVA在矢狀旁腦膜瘤手術中的應用可以提高發(fā)病率。

　　內鏡微創(chuàng)切除

　　為了治療多發(fā)性鐮狀和矢狀位病變的患者，Yamaguchi等人相信即使在某些病變無癥狀的情況下，在一次手術中切除較大可能的病變數(shù)目也是有益的。這種做法有可能減少患者一生中的手術總數(shù)。

　　Spektor等。描述了在兒童期因頭癬治療而因嚴重頭皮萎縮而無法進行標準開顱手術的患者中，單純內鏡下切除非典型矢狀旁腦膜瘤的方法。

　　一名身體健康狀況良好的68歲男性出現(xiàn)了矢狀旁副腦膜瘤，該瘤在小計切除和輔助分次立體定向放射外科手術（FSR）后復發(fā)。腫瘤位置上方的頭皮患病嚴重，無法進行定期開顱手術以切除腫瘤。在皮膚正常的前額中線進行4厘米的開顱手術。硬性內鏡在神經(jīng)導航下通過半球間裂隙前進，提供了良好的通道，但回縮受到限制，直到在7-8厘米的深度遇到腫瘤為止。兩名外科醫(yī)生使用“四手技術”進行了手術。切除腫瘤，切除插入部位并使其凝固。

　　手術順利，無大靜脈凝結或橫斷。進行了次全切除術，患者康復，無神經(jīng)功能缺損。

　　用純內鏡技術順利切除矢狀旁腦膜瘤是可行的。對于患有嚴重萎縮性頭皮的患者，這種選擇需要進一步探索，作為一種替代策略，這會較大地增加顱蓋骨開顱手術顯著治愈并發(fā)癥的風險。

　　Sebastien Froelich教授，國際神經(jīng)外科及顱底手術的較大造詣者，國際神經(jīng)內鏡技術的開拓先行者，當前國際間廣泛應用的神經(jīng)內鏡“筷子手法”提出者，被譽為國際神經(jīng)外科年輕一代的“教授”。目前他還是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS顱底手術委員會主席、法國巴黎Lariboisiere大學醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席。

　　神經(jīng)內鏡手術雖然很前沿，但是對醫(yī)生仍然是一個不小的考驗，因為需要兩個醫(yī)生配合，特別考驗默契，特別是像顱咽管瘤這種在大腦的手術，不管兩個醫(yī)生技巧再高超，一旦配合出現(xiàn)了問題，就可能導致較大的后果。但國際上總是不乏的，就有這么一個教授發(fā)明了內鏡手術“筷子手法”的解決了這個難題。Sebastien Froelich教授的內鏡手術“筷子手法”讓原本需要兩人操作的儀器，現(xiàn)在只需要一個人來操作，的解決了手術過程中存在的配合問題，讓手術風險更低，在兼顧較高的切除率同時，又可以很好的避免神經(jīng)損傷。

　　皮層靜脈端到端吻合

　　該技術由在吻合過程中在靜脈中插入Venflon管組成，可簡化靜脈的操作并適當放置靜脈，從而提高吻合質量。該技術已成功地應用于矢狀旁旁腦膜瘤切除術后的患者，并在磁共振靜脈造影上證實術后皮層靜脈的通暢。已經(jīng)報道了血管內支架放置和放射療法的組合。放射外科手術后，在矢狀位旁的腦膜瘤中容易發(fā)生瘤周圍水腫。作為潛在的組織病理學，提出了放射壞死，炎性細胞浸潤和對血管的放射損傷導致血管透明化。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團：完全侵犯鼻竇的腫瘤比部分侵犯的腫瘤更容易進行全切除（GTR），因為切除鼻竇未閉內的腫瘤更容易引起靜脈損傷和隨后的梗死。如何在腫瘤完全切除和順利可控的手術之間取得平衡是臨床面臨的挑戰(zhàn)。大多數(shù)研究報告，的手術治療與更好的生存，并建議根治性切除和鼻竇重建。然而，考慮到手術并發(fā)癥的風險，輔助放療已被報道是合理和有益的。不論是矢狀竇旁還是其他位置的腦膜瘤，預后的關鍵因素都是由腦膜瘤切除程度影響的。