腦膜瘤好發(fā)于那些位置？不同位置腦膜瘤手術(shù)策略

發(fā)布時(shí)間：2023-05-30 18:27:45 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：腦膜瘤好發(fā)于那些位置

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　　腦膜瘤是較常見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤，占成人腦腫瘤的35%以上。目前，國(guó)際衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)將這些腫瘤分為三級(jí):世衛(wèi)組織1級(jí)(良性，代表全部腦膜瘤的大多數(shù))、世衛(wèi)組織2級(jí)(非典型)和世衛(wèi)組織3級(jí)(惡性)。雖然低級(jí)別腫瘤被認(rèn)為是良性的，但這些病變?cè)谂R床上可以表現(xiàn)為侵襲性。在一部分個(gè)體中，盡管進(jìn)行了包括手術(shù)切除、放射治療和全身治療在內(nèi)的多模式治療，低世衛(wèi)組織分級(jí)腦膜瘤仍會(huì)復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期隨訪研究表明，25年后的復(fù)發(fā)率高達(dá)47%，但世衛(wèi)組織分級(jí)在復(fù)發(fā)中的作用尚不清楚，這使得選擇將受益于輔助治療的患者具有挑戰(zhàn)性。事實(shí)上，新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，許多以前沒(méi)有包括在世衛(wèi)組織分級(jí)方案中的因素甚至可以改變良性世衛(wèi)組織1級(jí)病變的預(yù)后。

　　對(duì)于有癥狀的病變、腫瘤進(jìn)展或緩解因素如患者偏好，通常需要的治療策略。對(duì)于沒(méi)有明顯內(nèi)科合并癥的患者，手術(shù)切除被認(rèn)為是一線治療，通?？梢灾斡８鶕?jù)具體的腦膜瘤位置選擇手術(shù)入路是一個(gè)微妙的決定，需平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和達(dá)到Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)所述的完全切除的需要，Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定義為切除腫瘤和腫瘤浸潤(rùn)的硬腦膜、骨和靜脈竇。腦膜瘤手術(shù)的基本原則是基于它們是軸外病變的一般原則，需切除骨以充分暴露病變并盡量減少對(duì)周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷。腦膜瘤首先在底部切斷血管以減少出血，重要被切除，現(xiàn)在有延展性的包膜從神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)中分離出來(lái)。在某些情況下，術(shù)前栓塞可能有助于斷流術(shù)。對(duì)于與顱神經(jīng)或靜脈竇密切相關(guān)的腦膜瘤，腫瘤切除可能更復(fù)雜。腦膜瘤的全切除高度依賴于腫瘤的一致性、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及腫瘤的形狀。

　　腦膜瘤的位置較大地影響了外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)完全切除的能力，例如對(duì)于凸面、矢狀竇旁、蝶骨翼、小腦橋腦和巖斜腦膜瘤。凸面腦膜瘤通常出現(xiàn)在大腦表面，在解剖過(guò)程中較少神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)處于危險(xiǎn)之中。因此，考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一般較低，完全切除代表了初次手術(shù)切除和侵襲性凸面腦膜瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療。類似地，起源于鐮但不累及上矢狀竇的鐮狀腦膜瘤通?？梢酝耆谐?，通常采用縱裂入路。相比之下，矢狀竇旁腦膜瘤可以毗鄰甚至侵犯上矢狀竇，限制了外科醫(yī)生在不引起竇血栓形成和靜脈梗死相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的情況下實(shí)現(xiàn)全切的能力。這種情況需要密切監(jiān)測(cè)殘余腫瘤的進(jìn)展，并考慮對(duì)臨床侵襲性病變進(jìn)行輔助治療。

　　床突、蝶骨翼和蝶骨眶腦膜瘤在技術(shù)上也更具挑戰(zhàn)性，特別是腦膜瘤的尺寸越來(lái)越大且位于蝶骨翼的更內(nèi)側(cè)，鄰近視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支和海綿竇。這種腫瘤可以采用額顳部開(kāi)顱術(shù)、眉入路，或者在某些情況下采用經(jīng)眶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)(TONES)來(lái)切除病變。為好轉(zhuǎn)更大、更具侵襲性病變的切除而進(jìn)行的額外骨切除可能包括前床突切除術(shù)、視神經(jīng)減壓術(shù)、眶顴截骨術(shù)和骨質(zhì)增生、腫瘤浸潤(rùn)骨的切除。侵襲性、復(fù)發(fā)性病變的完全切除可能受到關(guān)鍵結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動(dòng)脈或海綿竇浸潤(rùn)的限制。幸運(yùn)的是，這種病變的輔助治療可以產(chǎn)生高達(dá)70%的控制率，盡管在某些情況下應(yīng)該考慮更的方法，如頸動(dòng)脈旁路或海綿竇入口來(lái)移除額外的腫瘤。

　　由于鄰近腦干、顱神經(jīng)和高流量脈管系統(tǒng)，位于小腦橋腦角的腦膜瘤與進(jìn)一步手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。小腦橋腦角的手術(shù)通道取決于腦膜瘤的大小和與顱神經(jīng)的關(guān)系?？赡艿姆椒òㄒ覡罡]后開(kāi)顱術(shù)和后巖骨入路等。一項(xiàng)對(duì)34例橋小腦角腦膜瘤患者的研究表明，術(shù)后顱神經(jīng)缺損率為35.3%，是當(dāng)腫瘤大于3 cm或延伸至頸靜脈孔?？紤]到小腦橋腦角周圍的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，完全切除可能是不可能的，特別是明顯延伸到頸靜脈孔或腦干侵犯。小腦幕腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的3-6%,是腦膜瘤的一個(gè)類似的復(fù)雜亞型。根據(jù)位置的不同，手術(shù)入路包括顳下、枕下或小腦上幕下入路。

　　巖斜腦膜瘤起源于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)的上斜坡硬腦膜，是外科治療技術(shù)上較具挑戰(zhàn)性的腦膜瘤之一，因?yàn)樗鼈兾挥谀X干的腹側(cè)，并累及多條顱神經(jīng)，手術(shù)發(fā)病率高。變異，如蝶巖斜坡腦膜瘤可以進(jìn)一步延伸到中窩和侵犯海綿竇。完全切除這些腫瘤通常是不可能的，可能需要多種途徑的結(jié)合，如乙狀竇后、乙狀竇前、顳下經(jīng)小腦幕、經(jīng)巖骨和顳前經(jīng)海綿體入路。內(nèi)窺鏡檢查的進(jìn)展為切除開(kāi)辟了新的途徑，通過(guò)鼻內(nèi)通道可以直接進(jìn)入位于腹部的腦膜瘤通過(guò)斜坡，減少腦干或腦神經(jīng)的回縮，并大大提高切除范圍。

　　類似地，前中線顱底(例如鞍旁或嗅溝)的腦膜瘤可以通過(guò)擴(kuò)大的內(nèi)窺鏡入路或開(kāi)放式開(kāi)顱術(shù)進(jìn)入，通常通過(guò)額顳或額下入路。擴(kuò)大的內(nèi)窺鏡入路是一種越來(lái)越可行的選擇，其提供了前顱窩的早期可視性，較小限度的腦回縮，并提供了早期視神經(jīng)管減壓的機(jī)會(huì)，以降低視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雖然這些方法增加了嗅覺(jué)喪失和腦脊液(CSF)漏的風(fēng)險(xiǎn)，但帶血管的鼻中隔瓣的出現(xiàn)大大降低了CSF漏的發(fā)生率。

　　其他部位的顱內(nèi)腦膜瘤在文獻(xiàn)中有所描述，但很少被觀察到，因此在這篇綜述中沒(méi)有多方位討論。例如，占顱內(nèi)腦膜瘤不到3%的腦室內(nèi)腦膜瘤占成人腦室內(nèi)腫瘤的高達(dá)15%,并且可以表現(xiàn)為腫塊效應(yīng)或梗阻性腦積水；較常見(jiàn)的左三角位置通常通過(guò)頂上小葉或枕葉途徑。未討論的每一種顱內(nèi)腦膜瘤的手術(shù)入路需適合于較大限度地切除腫瘤，同時(shí)盡量減少對(duì)脈管系統(tǒng)、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)的損傷。